Ortopedia e Traumatologia

PATOLOGIA DELLA CUFFIA DEI ROTATORI

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Vincenzo Candela
Specialista in Fisiatria, Medicina dello Sport e Ortopedia

INTRODUZIONE
Con il termine di “periartrite scapolo omerale” Duplay nel 1872 volle identificare l’insieme di patologie riguardanti i tessuti molli peri-articolari della spalla.
Nel 1972 Neer riuscì a definire in maniera più organica questa patologia, coniando il termine di “impingement syndrome” con il quale intendeva il conflitto meccanico primario dei tendini della cuffia dei rotatori e della borsa sottoacromiale sotto l’arco rigido acromion-coracoideo favorito da alterazioni di morfologia, dimensioni ed orientamento dell’acromion (Fig.1).

FIG. 1 – Articolazione sotto Acromion-Coracoidea

Sulla base di queste considerazioni Neer propose una classificazione anatomo-patologica che prevede tre stadi cronologicamente successivi:

stadio I: caratterizzato da infiammazione acuta, edema ed iperemia della borsa e del tendine prevalentemente del sovraspinoso
stadio II: fibrosi (degenerazione) della borsa e del tendine
stadio III: o della rottura tendinea e delle modificazioni ossee.
In realtà studi successivi hanno dimostrato che, soprattutto negli atleti e comunque nelle persone sotto i quaranta  anni, le alterazioni patologiche della cuffia dei rotatori più che da un conflitto sotto-acromiale primario, come ipotizzato in un primo tempo da Neer, possono essere causate da una tendinopatia primitiva della cuffia e che le sindromi conflittuali, se presenti, vanno interpretate come un fenomeno secondario.
Queste ipotesi possono essere adottate per spiegare l’insorgenza di una sindrome dolorosa di spalla negli atleti nei quali, almeno nelle fasi iniziali la gestualità tipica della disciplina sportiva praticata può indurre una tendinopatia primitiva della cuffia, soprattutto del sovra spinoso per prevalenti sovraccarichi trazionali di tipo eccentrico come avviene in tutti quelli sport dove il gesto tecnico prevede l’utilizzo del braccio e della mano sopra la testa, ad esempio il servizio e la schiacciata nel tennis e nella pallavolo, il tiro nella pallamano e nella pallanuoto, il lancio nel baseball ed in alcune discipline dell’atletica leggera.

TENDINOPATIA DELLA CUFFIA DEI ROTATORI

E’ una patologia da sovraccarico funzionale e spesso rappresenta lo stadio iniziale di una sindrome dolorosa di spalla. L’etiopatogenesi va ricercata nell’iperuso funzionale, che si realizza con la ripetizione di gestualità tecniche, che prevedono un atteggiamento del braccio in abduzione, extrarotazione e retroproiezione oltre i 90°. Questo determina, nel tempo, una reazione infiammatoria con edema ed iperemia tissutale cui segue, perdurando il meccanismo lesivo, la fase degenerativa con microlacerazioni e tendinosi della cuffia di rotatori.

DIAGNOSI
Il dolore è il sintomo fondamentale che si localizza nella regione antero-laterale della spalla, aumenta durante l’attività sportiva e regredisce con il riposo.
La diagnosi di questa forma è prevalentemente clinica, basandosi sull’anamnesi e soprattutto sull’esame obiettivo. L’anamnesi deve essere quanto più possibile accurata; bisogna indagare sulle caratteristiche del dolore, se è ad insorgenza lenta e graduale oppure se ha un esito acuto ed improvviso; è utile inoltre conoscere quali sono i gesti tecnici che causano il riacutizzarsi della sintomatologia dolorosa.
L’esame obiettivo si basa sulle manovre semeiologiche e sulle indagini strumentali. L’ispezione è solitamente negativa, mentre la palpazione può mettere in evidenza una dolorabilità alla digitopressione in corrispondenza della grande tuberosità della spalla.
I test contro resistenza dei muscoli affetti sono di fondamentale importanza per poter formulare una corretta diagnosi. Quelli che lo specialista usa più frequentemente sono:
1- Test di Jobe: braccia atteggiate a 90° di abduzione, 30° di flessione anteriore ed intrarotazione con i pollici rivolti al suolo. L’esaminatore deve invitare l’atleta a sollevare le braccia, mantenendo il gomito in estensione, verso l’alto, esercitando una contro spinta verso il basso. Se il paziente avverte dolore il test è positivo per una tendinopatia del sopraspinoso (Fig. 2)

FIG. 2 – Test di Jobe

2- Test del sottospinoso: braccio addotto al corpo, posizione intermedia di rotazione, gomito flesso ed avambraccio supinato. Il medico si pone di fronte al paziente ed offre resistenza al movimento di extrarotazione del braccio; in caso di dolore il test è positivo per patologia del sottospinoso e del piccolo rotondo (Fig. 3).

FIG. 3 – Test del Sottospinoso

3- Lift Off Test: il medico è posto alle spalle dell’atleta e lo invita ad effettuare una adduzione, retro posizione ed intrarotazione a gomito flesso; l’arto viene stabilizzato al gomito, il paziente viene invitato ad allontanare la mano dalla schiena contro resistenza. La comparsa del dolore è significativa per una tendinopatia del sottoscapolare (Fig. 4).

FIG. 4 – Lift Off Test

L’esame radiografico standard è di solito negativo. Può, tuttavia, mettere in evidenza calcificazioni della borsa sotto acromiale e dei tendini della cuffia, irregolarità delle superfici articolari o sclerosi tuberositaria.
Molto utile l’esame ecografico capace di dimostrare sia alterazioni morfologiche che di struttura delle formazioni tendinee della cuffia dei rotatori.

TRATTAMENTO
Il trattamento della tendinopatia della cuffia dei rotatori è conservativo, riservando quello chirurgico (toilette artroscopica) a quei casi resistenti al trattamento incruento o nei quali la motivazione dell’atleta a proseguire l’attività sportiva è molto elevata.
Il trattamento conservativo consiste nel riposo atletico per un periodo sufficiente , durante il quale l’atleta viene sottoposto a terapia medica, fisioterapia e kinesiterapia; in questa fase può continuare a svolgere attività fisica mirata a mantenere allenato il sistema cardiocircolatorio e respiratorio evitando tutti i movimenti che creano dolore.
Di fondamentale importanza è la kinesiterapia che attraverso esercizi specifici con elastici potenzia la muscolatura della cuffia dei rotatori in modo da riequilibrare il rapporto di forza tra deltoide e rotatori. A queste esercitazioni vanno aggiunte la ginnastica propriocettiva e quella di allungamento per evitare la rigidità da non uso ed elasticizzare le strutture capsulo-legamentose.

SINDROME DA CONFLITTO SOTTOACROMIALE

E’ caratterizzata dall’attrito fra gli elementi scheletrici e legamentosi della volta acromion-coracoidea e la porzione tendinea della cuffia di rotatori con braccio abdotto ed extra ruotato.
Le cause che possono determinare una riduzione dello spazio sotto-acromiale sono la tendinopatia della cuffia e la borsite sottoacromiondeltoidea, le varianti anatomiche dell’acromion, alterazioni di posizione della scapola, l’artrosi acromion-clavicolare, la presenza di osteofiti della giunzione osteo-legamentosa (acromion-legamento coraco-acromiale) e lo squilibrio di forza tra deltoide e cuffia dei rotatori.

DIAGNOSI
La diagnosi, viene posta attraverso test clinici capaci di riprodurre il meccanismo conflittuale, tra questi quelli più utilizzati nella pratica clinica sono:
1- Test di Neer: il medico è posto dietro all’atleta, con una mano solleva passivamente il braccio, mentre con l’altra stabilizza la scapola. In tal modo si provoca una flessione anteriore in moderata abduzione; in caso di conflitto anteriore l’atleta avverte dolore in un arco di movimento compreso tra 70° e 120° gradi (Fig.5).

FIG. 5 – Test di Neer

2- Test di Hawkins: si esegue con braccio abdotto a 90° e gomito flesso; in tale posizione il medico imprime un movimento di rotazione interna all’articolazione gleno-omerale. In caso di impingement l’atleta avverte dolore (Fig. 6).

FIG. 6 – Test di Hawkins

3- Test di Jocum: la mano della spalla esaminata va posta sulla contro laterale e si chiede al paziente di alzare il gomito contro resistenza senza muovere la spalla. In caso di positività del test si pone diagnosi di conflitto sotto-acromiale (Fig. 7)

FIG. 7 – Test di Jocum

Da ricordare, comunque, che nell’atleta le sindromi da conflitto sotto-acromiale sono eventi rari, incostanti e tardivi, mentre sono di più frequente riscontro forme dolorose secondarie ad una tendinopatia primitiva della cuffia dei rotatori.

TRATTAMENTO
La terapia del conflitto anteriore non si discosta, almeno nelle fasi iniziali, da quella della tendinopatia della cuffia dei rotatori e prevede riposo atletico, terapia medica, infiltrazioni di prodotti cortisonici, fisioterapia e kinesiterapia.
Quest’ultima è particolarmente importante perché permette, attraverso esercizi specifici con elastici, di riequilibrale il rapporto tra deltoide e cuffia di rotatori.
Il trattamento chirurgico (acromionplastica per via artroscopica) va riservato alle forme resistenti al trattamento fisioterapico.

ROTTURE DELLA CUFFIA DEI ROTATORI

Sono caratterizzate da una perdita della continuità più o meno estesa dei tendini della cuffia dei rotatori che nella maggior parte di casi interessa prevalentemente il sopraspinoso (FIG. 8).

FIG. 8 – Rotture Cuffia Rotatori

La patogenesi va ricercata nella persistenza della sindrome conflittuale e da un continuo e progressivo indebolimento del tessuto tendineo determinato dal prolungato sovraccarico funzionale.
Le rotture della cuffia dei rotatori sono distinte in completa e parziali. Le prime a seconda della entità della lesione sono classificate in piccole (diametro fino a 3 cm), medie (diametro fra 3 e 5 cm), massive (diametro oltre 5 cm).
Le seconde, in considerazione della sede della rottura in inferiori (superficie articolare ), superiori (superficie bursale) ed intra-parenchimali.
Le rotture complete sono evenienze rare negli atleti; si riscontrano, con una certa frequenza negli oltre quarantenni dediti ad attività sportive di tipo amatoriale.

DIAGNOSI
La sintomatologia clinica è caratterizzata dal dolore presente sia durante attività sportiva che a riposo. E’ molto spesso presente dolore notturno e limitazione funzionale dell’arto interessato, che nelle forme più acute e gravi può portare ad una impotenza funzionale
I test clinici sono gli stessi sia della tendinopatia della cuffia che del conflitto sotto-acromiale; tra questi quelli più significativi sono il Test di Neer (conflitto) e il Test di Jobe (cuffia) che talvolta sono sufficienti a porre una diagnosi certa di rottura della cuffia dei rotatori.
Per quanto riguarda la diagnostica strumentale può essere di aiuto un esame ecografico ma soprattutto la RMN che oltre all’identificazione della lesione è in grado di quantificare l’entità del danno tendineo.
Utile anche un esame RX che permette di evidenziare come segno indiretto di una rottura completa, la risalita della testa omerale dovuta all’azione del deltoide e la presenza di eventuali calcificazioni.

TRATTAMENTO
Nelle lesioni parziali il trattamento iniziale è conservativo, basato sul riposo per almeno tre mesi, sulla fisioterapia e soprattutto sulla kinesiterapia, anche se la tendenza attuale è quella di operare anche queste lesioni soprattutto in rapporto alle motivazioni agonistiche dell’atleta.
Nelle lesioni complete il trattamento è esclusivamente chirurgico, eseguito sia per via artrotomica che per via artroscopica. Quest’ultimo tipo di intervento se correttamente eseguito dà garanzie totali, rispetto dell’anatomia e tempi di recupero più brevi.

PATOLOGIA DEL LABBRO GLENOIDEO SUPERIORE
(SLAP lesion: Superior Labrum Anterior to Posterior)

Costituisce una patologia di spalla che coinvolge in vario grado le strutture di quello che viene indicato come complesso capsulare gleno-omerale superiore (ancoraggio bicipitale).
La lesione interessa la porzione superiore del labbro glenoideo ed il segmento giunzionale del tendine del capo lungo del bicipite brachiale (CLB), unico tendine di tutti quelli della spalla che non origina direttamente dall’osso ma da una struttura “debole” come è il cercine glenoideo (Fig. 9).

FIG. 9 – Ancoraggio bicipitale

Il meccanismo lesivo più frequentemente invocato è quello del sovraccarico funzionale, in ragione di sollecitazioni razionali ripetute e massimali, come si verifica negli sport di lancio, determinando, nel tempo l’insorgenza di fenomeni degenerativi a carico del cercine glenoideo superiore e del tendine del capo lungo del bicipite brachiale (ancoraggio bicipitale) che possono evolvere in alterazioni del tipo SLAP lesion.
Ulteriore possibilità patogenetica è un evento traumatico unico caratterizzato da una forza di trazione- compressione esercitata sul cercine glenoideo superiore e sul capo lungo del bicipite quale conseguenza di una caduta sul braccio disteso, con la spalla in leggera abduzione ed in leggera flessione in avanti al momento dell’impatto (Fig. 10).

FIG. 10

Artroscopicamente la lesione è stata suddivisa in quattro stadi:
stadio I: degenerativo
stadio II: della disinserzione del labbro glenoideo superiore coinvolgente parzialmente il CLB
stadio III: lesione a manico di secchio del cercine e lesione vera del CLB
stadio IV: con lesione del cercine che si prolunga nello spessore del tendine del capo lungo del bicipite.

La diagnosi clinica presenta delle difficoltà tra i vari test proposti quello che oggi giorno riscuote maggiori consensi da parte degli specialisti è il Test di O’Brien.
La RMN (Fig. 11) e soprattutto la Artro RMN sono le indagini d’elezione in queste patologie, assumendo valore dirimente rispetto ad una lesione della cuffia dei rotatori e di certezza diagnostica.

FIG. 11 – Quadro RM di “SLAP Lesion”

Il trattamento nelle lesioni di I° è fisioterapico, mentre nelle altre lesioni (II – III – IV grado) è chirurgico artroscopico.

BIBLIOGRAFIA

1- Candela V., Dragoni S.: Traumatologia dello Sport – Rhone Poulenc Rorer, 1998
2- Hayes K., Ginn K.A., Waltor J.R.: Randomized Clinical Trial Evaluating the Efficacy of Physioterapy after Rotator Repair – Australian J. Phys. 50,77-83, 2004
3- Postacchini F.: Rieducazione funzionale della spalla – Verduci Editore, 2001
4- Brent Brotzman S.: La riabilitazione in Ortopedia – Edizioni Elsevier, 2004

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