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La corruzione ci ruba la salute

La CORRUZIONE ci ruba la SALUTE
Illegalità e corruzione valgono il doppio dei ticket. Ritratto di un servizio sanitario in crisi di ossigeno


Se si riuscisse a eliminare illegalità e corruzione nel sistema sanitario italiano, si potrebbe evitare di far pagare i ticket ai cittadini. E avanzerebbe ancora qualche miliardo da impiegare per dare una boccata d’ossigeno a uno dei tanti settori del Ssn che in questi ultimi anni sono stati pesantemente colpiti dai tagli lineari delle varie spending review: dal personale, che ha contratti fermi da anni e il turn over bloccato, alle dotazioni tecnologiche, sempre più obsolete visto che quelle più nuove costano (e parecchio, pure). E magari anche per far arrivare in tempi decenti i farmaci più innovativi ai pazienti che ne hanno bisogno e non possono permettersi di aspettare mesi in attesa che Stato, Regioni e aziende si mettano d’accordo sui prezzi e su come rimborsarli.

Quello delle dimensioni dei fenomeni di illegalità nella sanità pubblica italiana è solo uno dei tanti aspetti affrontati dall’indagine conoscitiva svolta dalle Commissioni Affari sociali e Bilancio della Camera, il cui documento conclusivo è stato presentato giovedì 17 luglio a Montecitorio. E, forse, non è nemmeno quello più importante. In fin dei conti, se vogliamo, in cifre assolute non è poi così rilevante: qualcosa come 5-6 miliardi (una stima, naturalmente…) a fronte dei 110 miliardi che la sanità pubblica costa ogni anno; e a fronte dei quasi 3 miliardi che paghiamo con i ticket (concentrati su esami diagnostici, specialistica e, in misura minore, medicinali). Di certo, però, colpisce per la sua intrinseca iniquità. Così come colpisce, per esempio, sapere che a pagare i ticket è soltanto la metà circa degli italiani perché l’altra metà è esente, per reddito o per patologia; anche se consuma quasi l’80% delle prestazioni sanitarie.
Siamo così arrivati al nocciolo della questione: ce la farà il Servizio sanitario nazionale ad affrontare le sfide di sostenibilità che già adesso (ma non da adesso) gli si parano davanti?
Domanda che farà storcere il naso agli “addetti ai lavori” per varie ragioni. A cominciare dall’obiezione che il Servizio sanitario nazionale non esiste più o, meglio, esiste solo sulla carta e nelle dichiarazioni di principio perché, nella realtà, è ormai frammentato in almeno tanti Servizi sanitari quante sono le Regioni, ciascuna delle quali offre l’assistenza che è in grado di offrire con le risorse che ha. E non è affatto detto che tutte riescano ad assicurare quei Livelli essenziali di assistenza (i famosi Lea) che dovrebbero costituire la base comune del Ssn.
Comunque, al di là delle cifre (non poche superate dai tempi, visto che l’indagine s’è svolta tra la metà di giugno e la fine di ottobre dello scorso anno) è istruttivo leggere le tendenze, gli sviluppi, le criticità e le soluzioni che le due Commissioni parlamentari hanno riassunto nel documento.
Sì al Servizio sanitario nazionale – Innanzitutto, dalle numerose audizioni svolte, le Commissioni hanno potuto apprezzare la quasi totale condivisione del «valore insostituibile del Servizio Sanitario nazionale, quale strumento indispensabile per la tutela della salute». Anche se ci costa meno di quelli di altri Paesi europei. Non solo, ma nei prossimi anni è chiamato a ridurre ancora la sua incidenza sul Prodotto interno lordo: se nel 2013 il Def (il Documento di economia e finanza) assegnava alla spesa sanitaria pubblica il 7,1% del Pil, nel 2017 dovrà progressivamente arrivare al 6,7%. Il bicchiere mezzo pieno (?) sta nel fatto che, comunque, in termini assoluti, la cifra aumenterà, anch’essa progressivamente, passando dai 111,108 miliardi previsti nel 2013 ai 119,789 del 2017.
Il personale – Adesso costa all’incirca 36 miliardi di euro l’anno. A questa cifra si arriva dopo un aumento medio annuo del 5,4% tra il 2000 e il 2006, dell’1,4% dal 2006 al 2010 e poi, con una diminuzione media del 2,1% nell’ultimo biennio. Blocco dei contratti e del turn over hanno reso possibile questa contrazione. Ma non senza conseguenze, rilevano le Commissioni: usura del personale e progressivo invecchiamento; con possibile riduzione dell’offerta sanitaria nei prossimi anni; e senza considerare lo sbarramento ai giovani operatori sanitari.
La spesa farmaceutica – Quella territoriale diminuisce del 3% medio l’anno tra il 2006 e il 2010 e addirittura dell’8,5% nel periodo 2010-2012. Cosicché, per esempio, la spesa del 2012 è stata inferiore di circa 2,5 miliardi rispetto a quella del 2011. Diverso, invece, l’andamento della farmaceutica ospedaliera: tra il 2006 e il 2010 è cresciuta del 12% medio annuo, per poi rallentare al 4%, sempre in aumento, nell’ultimo biennio.
Beni e servizi – Al netto dei farmaci ospedalieri la spesa è passata da un incremento medio annuo del 7,6% nel periodo 2000-2006 al 4,4% tra il 2006 e il 2010 e al 2,8% nel periodo 2010-2012; con un’ulteriore riduzione di circa 3,8 miliardi prevista a partire dal 2014.
Criticità e proposte -Tra gli aspetti negativi emersi dall’indagine conoscitiva le Commissioni hanno registrato innanzitutto la preoccupazione che il protrarsi della crisi finanziaria e la conseguente riduzione dei finanziamenti al Ssn riducano la qualità dei servizi e la loro capacità di rispondere ai bisogni sanitari della popolazione.

Come spiega il documento, l’indagine ha posto particolare attenzione a temi come la divisione costituzionale delle competenze tra lo Stato e le Regioni, l’organizzazione del Servizio sanitario, il finanziamento da parte dello Stato del welfare sanitario e l’appropriatezza delle prestazioni.
Per quanto riguarda il riparto costituzionale delle competenze tra Stato e Regioni, le Commissioni vedono la necessità di un più forte coordinamento a livello centrale in modo da garantire un’erogazione dei Lea omogenea su tutto il territorio nazionale, con un rafforzamento del ruolo dello Stato che potrebbe richiedere una revisione del Titolo V della Costituzione. La proposta è quella di introdurre un modello di governance in cui allo Stato spetterebbe la definizione degli standard, degli obiettivi di salute e il controllo sull’erogazione dei Lea (anche esercitando un potere sostitutivo), mentre alle Regioni rimarrebbero la programmazione e l’organizzazione dei servizi.
Per quanto riguarda l’organizzazione, l’orientamento è, secondo le Commissioni, di progettarla non più prevalentemente per una popolazione di “pazienti acuti”, ma sulla presa in carico nel territorio del “paziente cronico”, superandole logiche ospedalocentriche a favore della domiciliarizzazione di strutture intermedie.
Quanto al finanziamento, il documento sottolinea come negli ultimi anni, alla riduzione delle risorse destinate al Fondo sanitario nazionale si è sommata la riduzione di quelle per le politiche socio-assistenziali e per le non autosufficienza, facendo emergere la consapevolezza che il Servizio sanitario nazionale non può sopportare ulteriori definanziamenti, «pena l’impossibilità di garantire i livelli di assistenza e quindi l’equità nell’accesso alle prestazioni socio-sanitarie. Pertanto, eventuali risorse recuperate attraverso misure di razionalizzazione della spesa dovranno essere destinate al miglioramento dei servizi sanitari». D’altronde, secondo il documento, i problema del contenimento della spesa non può essere risolto con i tagli (che provocano una riduzione dei servizi), ma utilizzando al meglio i fattori produttivi disponibili, mediante l’organizzazione della qualità dell’offerta, l’appropriatezza delle prestazioni e la gestione della variabilità nociva, in modo da eliminare l’erogazione di servizi non necessari o non richiesti. L’efficienza del sistema sanitario, inoltre, potrebbe essere migliorata anche attraverso investimenti in prevenzione primaria e in politiche, anche non strettamente sanitarie, in grado di promuovere corretti stili di vita. Sempre sul fronte della razionalizzazione della spesa, le Commissioni considerano strategico il ruolo dell’innovazione: «Senza innovazione – dicono – un moderno sistema sanitario non è in grado di garantire i nuovi diritti di salute della popolazione, ma, alla lunga, neppure quelli attuali». Per quanto riguarda i farmaci, le Commissioni ritengono necessaria «una maggiore rapidità e omogeneità nell’accessibilità ai prodotti innovativi, che invece risultano essere licenziati dall’Aifa con una lentezza superiore rispetto ai restanti contesti europei».
Discorso a parte meritano i ticket: nel corso dell’indagine conoscitiva è stato riscontrato come l’innalzamento dei ticket sulla specialistica più che ridurre il numero delle prestazioni le abbia invece trasferite al privato, anche perchè la compartecipazione per alcune prestazioni è risultata addirittura più costosa del loro stesso prezzo; cosa che ha fatto venir meno il gettito atteso. La revisione dei ticket, avvertono comunque le Commissioni, dovrà individuare «modalità che garantiscano l’accesso alle cure di tutti i cittadini a cominciare dalle fasce più deboli e bisognose».
Per aumentare l’efficienza del sistema le Commissioni ipotizzano di incentivare la sanità integrativa (fondi integrativi, polizze assicurative collettive e individuali) attraverso una maggior defiscalizzazione, ma tenendo adeguatamente in conto i «diversi profili problematici» dell’ipotesi.
Riguardo al personale, il blocco del turn over (soprattutto nelle Regioni in Piano di rientro dal deficit) ha via via ridotto le capacità di risposta del sistema e costretto il personale del Ssn a turni straordinari di lavoro che possono mettere a rischio la qualità dell’atto assistenziale da parte degli operatori. Per questo le Commissioni suggeriscono di allentare i vincoli sulle assunzioni per le Regioni che, pur avendo avviato concreti percorsi di rientro, manifestino criticità nell’erogazione delle prestazioni a causa del blocco del turn-over. Le economie sul personale dovrebbero invece derivare soprattutto da un’ulteriore razionalizzazione dell’offerta dei servizi che consenta di mantenere gli standard assistenziali senza aumentare il personale.
«Consigliamo la lettura del documento – ha detto Pierpaolo Vargiu, presidente della Commissione Affari sociali – perché al suo interno sono scritti tutti i drammi del Ssn: non ci sono più alibi. Se non iniziamo a prenderne atto sarà difficile lavorare per trovare le soluzioni. Nel frattempo a pagare saranno sempre i più deboli». Per Francesco Boccia, presidente della Commissione Bilancio, «è da questi punti fermi che ministero e Regioni devono ripartire, facendo proprio il lavoro fatto in questi mesi dalle Commissioni Bilancio e Affari sociali».
Ma «è fondamentale» che il percorso delle riforme «sia accompagnato da una consapevolezza di tutto il Parlamento» ha sostenuto il ministro della Salute, Beatrice Lorenzin. «L’indagine – ha detto – è stata utilissima perché segna tutti i livelli di criticità del sistema, spunti che ci sono serviti per fare il Patto per la Salute. Il Parlamento sta condividendo il percorso di riforma, non solo dal punto di vista economico ma anche dal lato della qualità del servizio che erogano le Regioni». Dall’indagine conoscitiva, ha sottolineato tra l’altro il ministro, emergono molte questioni, come la centralizzazione dei controlli e il cambiamento della governance, che «stiamo affrontando dal punto di vista normativo».

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