CONOSCERE IL CARDIOPALMO

OPUSCOLO INFORMATIVO A CURA DI:
Prof. Francesco Furlanello
Coordinatore Nazionale ANA-Aritmie
Tiziana Gorjup
Segretaria Nazionale ANA Aritmie
Paolo Coroneo
Dipartimento Grafica ANA Aritmie
Leandro Gloria
Disegni
Dott.ssa Franca Porciani
Supervisione testo e grafica
Dott. Riccardo Cappato
Presidente ANA Aritmie

CARDIOPALMO

PRESENTAZIONE

Una semplice automisurazione del polso può rilevare un gran numero di problemi aritmici, cioè d’irregolarità dell’attività cardiaca, che devono essere segnalati al medico curante e che in molti casi possono essere trattati con successo dallo specialista.
Conosci il tuo polso, “know your pulse”, è il motto di una vasta campagna preventiva 2010 per le malattie cardiovascolari che si svolge in tutta la Gran Bretagna promossa dall’Associazione Internazionale “Arrhythmia Alliance” formata da volontari laici di ogni estrazione sociale e da medici di base e specialisti, iniziata con un grande lancio e ampia ricaduta sui media, presso la Camera dei Comuni di Londra e seguita da incontri e iniziative a tappeto in tutto il Regno Unito.
L’Associazione Nazionale per le aritmie ANA-ARITMIE affiliata alla Arrhythmia Alliance inglese ha come scopo principale della sua esistenza il promuovere la comprensione, la diagnosi, il trattamento delle aritmie cardiache e migliorare la qualità di vita in chi ne soffre.
L’Associazione , di recente costituzione, ha preparato al riguardo questo libretto informativo “ Il cardiopalmo” , scritto con il sistema della domanda-risposta per renderlo più pratico al cittadino italiano.
Il capitolo rappresenta un momento importante per apprendere gli elementi necessari all’automisurazione del proprio polso.
Il cardiopalmo (o palpitazione o batticuore) è la sensazione soggettiva, spesso molesta e fastidiosa dell’attività cardiaca e rappresenta uno dei motivi più frequenti di ricorso al medico curante , al cardiologo, al pronto soccorso.
Un riconoscimento precoce e corretto del tipo di cardiopalmo che il soggetto presenta, sporadicamente o frequentemente, consente una diagnosi tempestiva dell’aritmia che lo provoca e permette di utilizzare in modo efficace quei mezzi terapeutici di cui l’Aritmologo moderno dispone per il singolo paziente.
Sintetizzando, ogni cittadino deve imparare a riconoscere nel modo migliore, attraverso il rilevamento del proprio polso, le caratteristiche del cardiopalmo e fare successivamente capo al medico curante che saprà guidarlo nella diagnosi e nelle cure indirizzandolo più o meno urgentemente, se opportuno, a quegli specialisti ed istituzioni cardiologiche specializzate nel campo delle aritmie cardiache che sono ben funzionanti in Italia.
Riccardo Cappato
Francesco Furlanello

COS’È IL CARDIOPALMO

Il cardiopalmo (o palpitazioni o batticuore) è la sensazione soggettiva e fastidiosa dell’attività cardiaca che si verifica in un cuore normale durante lo sforzo fisico intenso o una violenta emozione, ansia e paura. Il cardiopalmo rappresenta uno dei motivi più frequenti di ricorso al medico curante, al cardiologo e al pronto soccorso per problemi cardiaci, con una frequenza quasi analoga a quella dovuta al dolore toracico. Il cardiopalmo rappresenta una situazione cardiaca importante che fa entrare il paziente in quel mondo delle aritmie cardiache di cui l’Associazione ANA – Aritmie si occupa a tempo pieno.
Approfondendo il problema del cardiopalmo si viene così a conoscenza di molti dei problemi diagnostici e terapeutici delle aritmie cardiache che sono più specificatamente approfonditi negli altri capitoli informativi che l’ANA-Aritmie mette a disposizione del paziente per aiutarlo a risolvere i problemi esistenziali legati alle aritmie stesse. La capacità del paziente di avvertire un disturbo, a volte fastidioso, come il cardiopalmo può essere peraltro una sensazione utile per identificare l’aritmia del quale il soggetto è portatore. Ne è una controprova la presenza di aritmie importanti, la fibrillazione atriale o la tachicardia ventricolare, che talora non sono avvertite dal paziente con una conseguente mancanza di diagnosi e, soprattutto, di trattamento tempestivo.

Il cardiopalmo rappresenta uno dei motivi cardiologici più frequenti di ricorso al medico curante, al cardiologo e di accessi al pronto soccorso

QUALI SONO I TIPI DI CARDIOPALMO?

Il soggetto normale, senza patologia cardiaca, può avvertire il battito cardiaco in modo inusuale, ma in condizioni prettamente fisiologiche e quindi benigne, durante uno sforzo fisico: in questo caso realizza la presenza di battiti cardiaci più forti, più intensi e (di solito) più veloci del solito.
Nel cardiopalmo patologico il soggetto può avvertire una serie di sintomi molto diversi a seconda del tipo di alterazione del ritmo cardiaco che presenta. Il cardiopalmo può essere: irregolare, tachicardico, bradicardico o di entrambi i tipi. Il cardiopalmo può comparire sporadicamente, in modo imprevedibile ed in tal caso rappresenta un evento difficile da documentare, oppure può verificarsi di frequente anche con una certa periodicità ed essere di durata prolungata da minuti a giorni.

Il soggetto può avvertire battito cardiaco durante uno sforzo fisico

Il cardiopalmo può comparire di frequente, con una certa periodicità ed essere
di durata prolungata da minuti ad ore a giorni

COS’È IL CARDIOPALMO IRREGOLARE?

E’ rappresentato da una serie di sintomi irregolari per frequenza ed intensità che vengono avvertiti come battito più forte, frullo d’ali nel torace, sensazione di battito irradiato al collo, sensazione di colpo (dolorosa) sul torace, tonfo al cuore, perdita di battito. Il cardiopalmo irregolare è prevalentemente dovuto alla presenza di aritmie ectopiche atriali o ventricolari, singole od in successione che interrompono la regolarità di un battito normale comunemente chiamate “extrasistoli”.
Frequentemente queste aritmie hanno significato benigno ma devono essere riconosciute come tali grazie ad una documentazione elettrocardiografica e clinica. A volte però sono patologiche per caratteristiche e substrato cardiaco. Le aritmie ectopiche sono di vario tipo, conseguenti spesso a disturbi di tipo alimentare e digestivo, per pasti abbondanti o consumati in fretta, di alcol, di sostanze stimolanti aritmogene particolarmente se in associazione, con particolare riguardo alla caffeina, alla nicotina e ad una lunga serie di sostanze così dette illecite o ricreazionali. Sensazioni di battito cardiaco forte sono dovute alla contrazione cardiaca post-ectopica con espulsione di maggiore quantità di sangue presente nel cuore.

Le aritmie ectopiche sono frequentemente conseguenti ad assunzione di pasti abbondanti o in fretta

Anche l’assunzione di alcol può essere causa delle aritmie ectopiche

Un cardiopalmo irregolare è anche conseguenza di fibrillazione atriale, aritmia caratterizzata dall’irregolarità e variabilità della frequenza cardiaca. Essa rappresenta la forma aritmica prolungata più frequente, soprattutto nell’età media e avanzata. L’irregolarità della fibrillazione atriale è dovuta alla messa fuori uso del centro sinusale, che è un vero e proprio segnapassi del ritmo cardiaco, cui consegue un numero altissimo di stimoli atriali in gran parte inefficaci (fino a 1000/min.) che arrivano ai ventricoli dopo aver superato un filtro anatomo-funzionale rappresentato dal nodo atrio-ventricolare.
La frequenza ventricolare così modulata viene ad essere inferiore, oscillando di solito fra i 60-200 bpm per minuto, in base all’attività fisica del soggetto ed al tipo di fibrillazione atriale.
Uno speciale capitolo al quale rimandiamo è dedicato alla fibrillazione atriale.

Le aritmie ectopiche sono favorite dall’assunzione di caffeina e nicotina

COS’È IL CARDIOPALMO TACHICARDICO?

Il paziente avverte una sensazione di battito cardiaco più veloce sia di quello basale che di quello sotto sforzo normale, che può essere ritmico come nelle tachicardie sopra ventricolari o ventricolari che assumono la definizione di parossistiche quando l’esordio è brusco e improvviso. Certi tipi di tachicardia sopraventricolare si accompagnano alla sensazione di battito violento e rapido che si diffonde al collo in quanto l’attività atriale si verifica in modo abnorme rispetto a quella ventricolare (segno della rana). Questi tipi di tachicardie parossistiche si accompagnano alla emissione di una grande quantità di urina (poliuria) dovuta alla secrezione di un particolare ormone detto natriuretico atriale condizionato dalla tachicardia stessa. La poliuria può essere anche presente per il tipo più comune di cardiopalmo tachicardico irregolare rappresentato dalla fibrillazione atriale. Le tachicardie parossistiche sopra ventricolari a volte si interrompono con manovre vagali effettuate e gestite dal medico (compreso il massaggio del seno carotideo e dei bulbi oculari ) ma che taluni pazienti effettuano istintivamente, quale l’accovacciamento e l’immersione della faccia in acqua fredda (bambini) e la manovra di Valsalva, inspirazione profonda ed espirazione a bocca chiusa.

COS’È IL CARDIOPALMO BRADICARDICO?

Il cardiopalmo bradicardico (da bradys, lento in greco), che si considera tale quando la frequenza cardiaca scende sotto i 60 battiti al minuto, è più rara delle altre forme di palpitazione in quanto la bradicardia è meno spesso sintomatica ancorché possa accompagnarsi od essere spia di sintomi di altro tipo quali vertigini, lipotimia e sincope (improvvisa transitoria perdita di coscienza da insufficiente ossigenazione cerebrale). La bradicardia è più frequente, anche se di rado dà sintomi, nella persona anziana ed è dovuta all’effetto dell’invecchiamento sul centro sinusale, e nell’atleta ove è espressione di adattamento fisiologico allo sforzo fisico sportivo continuato. La diagnosi di bradicardia è peraltro difficile in assenza di registrazioni ECG, potendo dipendere sia da una depressione della funzione dell’attività elettrica sinusale, da un blocco transitorio ed incostante di essa (blocco seno-atriale) o da un disturbo della conduzione atrio-ventricolare quale il blocco atrio-ventricolare di II°/III° grado incompleti o completi.

La bradicardia è più frequente nell’atleta ove è espressione di adattamento
fisiologico allo sforzo fisico sportivo continuato

Una tipica condizione patologica che può dare origine a cardiopalmo bradiaritmico e tachiaritmico sintomatico è rappresentata dalla malattia del nodo del seno nella quale si verificano sia momenti di rallentamento dell’attività cardiaca sia di accelerazione tachicardica dovuti a tachiaritmie atriali compresa la fibrillazione atriale.
Le aritmie bradiaritmiche, quando importanti e fonte di severi disturbi soggettivi, vengono corrette con l’impianto di un sistema di elettrostimolazione (pace maker) con successiva buona qualità di vita.

COME SI DIAGNOSTICA UN CARDIOPALMO

Il gold standard diagnostico è rappresentato dalla documentazione elettrocardiografica in coincidenza della presenza dei sintomi. Da essa si capisce ad esempio se si tratta di una semplice accelerazione del centro sinusale, tachicardia sinusale, molto comune anche in soggetti senza cardiopatia soprattutto per motivi di origine psichica (da ansia di vario grado fino al panico e a vere patologie psichiatriche).
Frequentemente la tachicardia sinusale sintomatica è dovuta a una serie di farmaci in grado di stimolare il centro sinusale con particolare riguardo a sostanze “stimolanti” assunte sia per motivi terapeutici (inibitori dell’appetito utilizzati per dimagrire, certi farmaci anti-tosse, farmaci anti-asmatici quali i Beta2-stimolanti presi di solito per inalazione), sia a scopo voluttuario ricreazionale con particolare riguardo ad anfetamine, derivati efedrinici di sintesi o vegetale (cocaina, cannabinoidi, nitrati per inalazione ecc). Tutte queste condizioni sono responsabili di un cardiopalmo tachicardico sinusale non dovuto a cardiopatia.
La registrazione elettrocardiografica è fondamentale per riconoscere la presenza di vari tipi di ectopie cardiache, atriali, ventricolari, semplici o complicate, quali tachicardie sopraventricolari dovute a circuiti rientranti (tachicardie sopraventricolari atrio-ventricolari da rientro), o di tachicardie atriali dovute ad un focolaio ectopico (tachicardie atriali focali). L’elettrocardiogramma è inoltre indispensabile per riconoscere la fibrillazione atriale ed il flutter atriale (aritmia atriale cortocircuitante organizzata con tipico elettrocardiogramma diagnostico a denti di sega) ed in particolare le tachicardie ad origine ventricolare. Queste ultime possono essere di varia gravità in base alla frequenza che realizzano, i sintomi che producono (lipotimia, sincope) ed alla presenza di una cardiopatia sottostante in grado di indurre aritmie (cardiopatia aritmogena).
In molti casi la sola registrazione elettrocardiografica non è in grado di registrare gli eventi causa di cardiopalmo in quanto si tratta di un esame standard che coglie un numero molto limitato di battiti cardiaci. E’ perciò indispensabile ricorrere ad altre indagini elettrocardiografiche quali:
1) monitoraggio ECG dinamico di Holter (cosiddetto dal nome dell’inventore), che consente di registrare i battiti cardiaci delle 24 ore nell’ambito dei quali può essere presente il momento di cardiopalmo sintomatico. Al riguardo è fondamentale la collaborazione del paziente che deve compilare un diario dettagliato segnando con precisione l’ora in cui ha presentato il sintomo e l’attività nella quale si è verificato (stato di riposo, pasti, attività fisica, momenti particolari, assunzione di farmaci, riposo notturno ecc.).

L’ECG dinamico di Holter consente di registrare i battiti cardiaci delle 24 ore

2) test ergometrico nell’ambito del quale viene eseguita una registrazione elettrocardiografica che consente di scoprire gli eventuali momenti aritmici anche asintomatici che si accompagnano allo sforzo. Ciò è particolarmente importante per certe patologie cardiache come quelle del muscolo cardiaco, delle coronarie e nell’atleta. In quest’ultimo la prova da sforzo può riprodurre sintomi che compaiono durante l’attività fisica, l’allenamento o la competizione, dovuti ad aritmie a rischio a volte anche grave.
3) altri tipi di registrazione elettrocardiografica continuativa che si avvalgono di sistemi di monitoraggio quali l’event recorder, sistemi portatili di ridotte dimensioni e di facile uso, autogestiti ovvero applicati direttamente sulla pelle dai pazienti stessi quando avvertono i sintomi. Molto redditizi i loop recorder esterni simili all’Holter, collegati al paziente continuamente con elettrodi, muniti di memoria che forniscono registrazione da 1 a 3 minuti prima e dopo l’attivazione manuale del paziente. Attualmente sono disponibili dispositivi più perfezionati che si attivano automaticamente in presenza di eventi aritmici. La durata utile di questo tipo di monitoraggio è di circa 2 settimane.

Il test ergometrico consente attraverso una registrazione elettrocardiografica di registrare gli eventuali momenti aritmici, anche asintomatici, che si accompagnano allo sforzo

L’Event Recorder è un sistema di registrazione elettrocardiografica continuativa
portatile, di ridotte dimensioni e di facile uso

4) telemetria cardiaca mobile ambulatoriale (TCMA). Sistema formato da un registratore collegato al paziente con elettrodi e da un ricevitore portatile in grado di trasmettere in tempo reale via telefono o per via telematica la traccia elettrocardiografica. Anche questo periodo di osservazione ha una buona resa in una durata di 2 settimane di osservazione.

La telemetria è un sistema formato da un registratore collegato al paziente con elettrodi

5) loop recorder impiantabili. Sono sistemi di dimensioni molto ridotte che vengono impiantati sotto cute nella regione precordiale sinistra mediante un piccolo taglio della pelle (di 2 cm). Questi apparecchi della durata di circa 36 mesi sono in grado di registrare automaticamente eventi aritmici saltuari altrimenti non diagnosticabili, sia di tipo rapido che bradicardico.

E’ un sistema di dimensioni molto ridotte che viene impiantato
sotto la cute mediante un piccolo taglio di 2 cm

La diagnosi di cardiopalmo si completa nell’effettuazione di tutte quelle indagini che il cardiologo ritiene necessarie per escludere l’esistenza di una patologia cardiaca che lo causi o che si accompagni ad esso, quali patologie aritmogene, malattie delle coronarie, del muscolo cardiaco, delle valvole e dei grandi vasi il cui riconoscimento porterà alla cura completa del paziente con cardiopalmo.
Questi esami consistono nello studio ecocardiografico, nello studio elettrofisiologico all’interno del cuore (studio elettrofisiologico endocavitario), nella coronarografia, nella risonanza magnetica nucleare, nella tomografia cardiaca computerizzata. La terapia poi sarà conseguente alla diagnosi fatta.

LA COLLABORAZIONE DEL PAZIENTE CON CARDIOPALMO

Una descrizione accurata soggettiva del cardiopalmo è fondamentale per identificare le cause e per orientare il trattamento. Il paziente deve riferire con precisione come si verifica l’esordio, brusco o graduale del cardiopalmo, i sintomi che lo accompagnano, la durata, la regolarità ed irregolarità, il modo in cui si risolve, rapido o graduale, le condizioni nelle quali si realizza (sforzo fisico, pasti, sonno, rapporti sessuali, lavoro, emozioni). Molto utile far riprodurre al paziente, tamburellando su una superficie piana, le caratteristiche, regolari od irregolari e le frequenze basse od elevate od elevatissime del battito cardiaco durante l’episodio di cardiopalmo. È perciò necessario insegnare a rilevare con relativa esattezza il polso radiale (o temporale o carotideo) rendendo operante il motto della ANA – Aritmie “conoscere il proprio polso”.
Il paziente deve fare ogni sforzo per riferire, guidato con pazienza e esperienza dall’esaminatore, tutti i farmaci o le sostanze che assume tenendo conto che è molto comune dimenticare terapie assunte abitualmente (antidiabetici, anti-ipertensivi, sonniferi, antidepressivi, anticoncezionali per la disfunzione erettile).

E’ necessario imparare a rilevare con esattezza il polso carotideo

Deve segnalare anche se fa uso di sostanze come fito-derivati, energetici, integratori, corroboranti di bevande alcoliche od a contenuto caffeinico e se è fumatore.
Infine deve riferire se fa uso anche saltuariamente di sostanze ricreazionali, anabolizzanti ed illecite in generale. Informazioni utilissime per la diagnosi di cardiopalmo si raccolgono quando il paziente dispone di un cardiofrequenzimetro di impiego abituale (cyclette, attività sportiva ludica o professionale) o più semplicemente se sa verificare il comportamento della frequenza cardiaca durante l’automisurazione della pressione arteriosa al braccio.

COME SI CURA IL CARDIOPALMO?

Ottimi risultati si ottengono quando è stata raggiunta una diagnosi corretta ovvero sono state identificate le cause che provocano il cardiopalmo stesso.
1) TRATTAMENTO DEL CARDIOPALMO DA TACHICARDIA SINUSALE
La tachicardia sinusale rappresenta una causa frequente di cardiopalmo tachicardico da cause prettamente funzionali, endogene (ipertiroidismo, stati febbrili, patologie endocrine
particolari, disturbi psicofisici di varia gravità, dall’ansia fino ad una vera patologia psichiatrica) o in conseguenza dall’uso delle sostanze e dei farmaci che sono stati precedentemente riferiti. In queste situazioni un buon intervento medico aiuta a risolvere il problema. Queste considerazioni valgono anche per molte delle aritmie ectopiche (extrasistoli) atriali e ventricolari anche complesse senza patologia cardiaca sottostante che hanno un’evoluzione benigna.

La tachicardia sinusale rappresenta una frequente causa di
cardiopalmo tachicardico, dovuta anche a stati febbrili

2) TRATTAMENTO DEL CARDIOPALMO CON FARMACI
Si basa sull’utilizzo di farmaci specifici antiaritmici che devono essere presi con regolarità, seguendo le prescrizioni mediche per quanto riguarda gli orari di assunzione ed evitando combinazioni terapeutiche incompatibili o pericolose. Utile seguire i consigli di assunzione delle varie sostanze in rapporto ai pasti (lontano, prima, durante, dopo) in quanto queste semplici attenzioni consentono di ottenere i migliori risultati possibili che il singolo farmaco può fornire in base alla sua biodisponibilità, cioè il rapporto fra la quantità introdotta, particolarmente per via orale e la quantità che raggiunge l’organo bersaglio (in questo caso il cuore) ove deve agire.

3) TRATTAMENTO DEL CARDIOPALMO CON PROCEDURE ABLATIVE CARDIACHE
Molte aritmie inoltre sono curabili con efficacia e con possibilità di guarigione con l’ablazione transcatetere intracardiaca soprattutto se effettuata in centri specializzati che fanno molti interventi.
Sono particolarmente sensibili a questo tipo di trattamento le tachicardie sopraventricolari da rientro e focali comprese quelle legate alla cosiddetta sindrome di WPW, certi tipi di tachicardia ventricolari benigne, ma anche forme severe che si accompagnano ad importanti patologie aritmogene come la cardiopatia post-infartuale o a patologie elettriche o muscolari cardiache destre e sinistre frequentemente su base genetica. Risultano aggredibili anche alcuni tipi di aritmie (extrasistoli) atriali e ventricolari che vengono però trattate con tale metodica impegnativa solo quando danno molti disturbi, inabilitanti o causa di patologie cardiache denominate tachicardiomiopatia, (cioè dovute ad una dilatazione del cuore conseguente alla continua o prolungata presenza di aritmie di solito ad alta frequenza). Un campo molto importante e molto promettente per il quale vi è un grande impegno nell’aritmologia moderna è rappresentato dall’ablazione transcatetere della fibrillazione atriale, diretta ad isolare la zona di origine della tachiaritmia prevalentemente presente a livello degli sbocchi delle vene polmonari (cioè delle vene che scaricano nel cuore e più esattamente nell’atrio di sinistra il sangue dei polmoni) in quanto esse presentano nella parte terminale delle fibre muscolari che creano zone aritmogene.
La fibrillazione atriale attualmente viene anche trattata, (di solito in coincidenza di interventi cardiochirurgici sulle valvole cardiache o sulle coronarie) con interventi ablativi a cuore aperto o anche battente.
L’ablazione transcatetere della fibrillazione atriale trova attualmente indicazioni anche in particolari sottogruppi di pazienti per i quali la presenza di questa aritmia rappresenta una grande limitazione, quali atleti professionisti sia giovani che delle categorie Master (dopo i 40 anni). In caso di successo gli atleti possono così riprendere la precedente attività sportiva anche agonistica dopo alcuni mesi dall’intervento. Un altro sottogruppo è rappresentata dai pazienti ultrasettantenni, e ottantenni, per i quali in casi molto selezionati, può essere utilizzata la terapia ablativa transcatetere della fibrillazione atriale con percentuali di successo e complicanze non diverse dall’età più giovanili.

ESISTONO FORME DI CARDIOPALMO NON DOVUTE AD ARITMIE?

Un cardiopalmo intenso e persistente può essere dovuto alla presenza di cardiopatie importanti come valvulopatie acquisite aortiche e mitraliche o tricuspidali o congenite con passaggio significativo di sangue fra le cavità (shunts) fino al più semplice prolasso della valvola mitralica o a protesi valvolari meccaniche. Sensazioni di cardiopalmo possono verificarsi nei portatori di elettrostimolatore cardiaco, di solito dopo l’impianto, o per disfunzioni funzionali del sistema o per ipersensibilità individuale. In questi casi i disturbi possono essere risolti procedendo a una attenta riprogrammazione anche solo per via telemetrica del sistema stesso.
Appare perciò fondamentale ricordare la raccomandazione di ANA Aritmie = imparare a conoscere il proprio polso

ESISTE UN CARDIOPALMO CONSEGUENTE ALL’INTERRUZIONE DI UNA TERAPIA FARMACOLOGICA ABITUALE?

La sospensione di alcuni farmaci ad azione sul sistema nervoso centrale, che il paziente assume abitualmente e da molto tempo, come benzodiazepine ad azione breve ed alcuni psicofarmaci, possono provocare una sindrome da astinenza con importante cardiopalmo per tachicardia sinusale, ectopie atriale e ventricolari, fibrillazione atriale. Tale sindrome è spesso accompagnata da ipertensione o ipotensione arteriosa, tremore, agitazione psichica, ansia fino al panico ed al delirio ed è trattabile con farmaci betabloccanti. Severe sindromi di astinenza con cardiopalmo importante si verificano per sospensione di cocaina, oppiacei, sostanze ricreazionali.

Promuovere la conoscenza della diagnosi e terapia, assicurare la miglior qualità di vita per ogni paziente con aritmie cardiache

Inviare il presente modulo al n. di Fax: 02 25 603125 o E-Mail: elettrofisiologia.psd@grupposandonato.it

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