CONOSCERE LE ARITMIE CARDIACHE

OPUSCOLO INFORMATIVO A CURA DI:
Prof. Francesco Furlanello
Coordinatore Nazionale ANA-Aritmie
Tiziana Gorjup
Segretaria Nazionale ANA-Aritmie
Paolo Coroneo
Dipartimento Grafica ANA-Aritmie
Leandro Gloria
Disegni
Dott.ssa Franca Porciani
Supervisione testo e grafica
Dott. Riccardo Cappato
Presidente ANA-Aritmie

ARITMIE CARDIACHE

PRESENTAZIONE
Le aritmie sono sicuramente l’anomalia della funzionalità cardiaca più frequente in senso assoluto anche se in molti soggetti non hanno alcuna conseguenza clinica e sono benigne e transitorie.
In certi pazienti possono essere causa di cattiva qualità di vita, provocare la comparsa o il peggioramento di malattie cardiache sottostanti ed essere alla base dei meccanismi elettrici della morte improvvisa.
Il sintomo più comune è sicuramente il Cardiopalmo (o palpitazione o batticuore) che rappresenta la sensazione soggettiva dell’attività cardiaca soprattutto quando irregolare.
Consiste in sensazione di battiti più forti, frequentemente irradiati al collo, di colpo quasi doloroso sul torace, frullo d’ali, perdita di battito. Il cardiopalmo può essere regolare o irregolare, bradicardico (sotto i 60 bpm) o tachicardico (sopra i 100 bpm). Le aritmie a volte si accompagnano a sintomi importanti quali astenia, dispnea, lipotimia (disturbo che precede la perdita di coscienza) e sincope (perdita di coscienza di breve durata a risoluzione spontanea accompagnata a riduzione del tono muscolare) ed in taluni casi ad arresto della circolazione.
E’ estremamente importante responsabilizzare il singolo soggetto sull’esistenza, sulle caratteristiche, sulle problematiche cliniche che riguardano i vari tipi di aritmie cardiache per poter ricorrere con tempestività al Medico Curante. Le aritmie in molti casi possono venir trattate e risolte dallo Specialista dotato di mezzi conoscitivi e terapeutici, farmacologici ed elettrici sempre più efficaci.
Il modo più elementare per introdurre il cittadino nel mondo apparentemente complesso delle aritmie cardiache è forse quello del riconoscimento del proprio polso onde cogliere quelle irregolarità che sono la conseguenza delle aritmie presenti.
Conosci il tuo polso “Know your pulse”, è il motto di una vasta campagna preventiva delle malattie cardiovascolari che si svolge in tutta la Gran Bretagna promossa dalla Associazione Internazionale “Arrhythmia Alliance” formata da volontari laici di ogni estrazione sociale e da medici di base e specialisti, iniziata con un grande lancio ed ampia ricaduta sui media , presso la Camera dei Comuni di Londra e seguita da incontri ed iniziative a tappeto in tutto il Regno Unito.
L’Associazione Nazionale per le Aritmie ANA-ARITMIE, di recente costituzione, aperta ad ogni cittadino, affiliata ad Arrhythmia Alliance inglese, ha lo scopo statutario di promuovere la conoscenza sulle diagnosi, sulla terapia e ad assicurare la miglior qualità di vita per ogni paziente con aritmie cardiache.
Questo Capitolo “Conoscere le Aritmie Cardiache” basato sul dialogo con domanda e risposta si propone di far conoscere i gruppi più importanti di aritmie cardiache, i relativi sintomi, le conseguenze soggettive, le metodologie diagnostiche di riconoscimento e i mezzi terapeutici adeguati per prevenirle e curarle.
L’impegno di ANA-ARITMIE, che comprende e sollecita la collaborazione di ogni cittadino interessato, si basa sulla convinzione che le aritmie cardiache possono essere gestite e curate a livello individuale con successo quando riconosciute con tempestività e precisione.
Riccardo Cappato
Francesco Furlanello

COS’È L’ARITMIA?

Le aritmie sono irregolarità della normale attività elettrica del cuore che possono verificarsi ad ogni età della vita, più frequenti in quella avanzata e più importanti in soggetti con patologia cardiaca sottostante.
E’ una irregolarità della normale attività elettrica del cuore che può comparire in ogni età della vita ma è più frequente in quella avanzata e più importante in soggetti con patologia cardiaca sottostante. L’aritmia è l’anomalia della funzionalità cardiaca più frequente anche se in molte persone non ha conseguenze cliniche. In certi pazienti può provocare la comparsa o il peggioramento di malattie cardiache sottostanti ed essere alla base dei meccanismi elettrici della morte improvvisa.

L’aritmia è una irregolarità della normale attività elettrica del cuore che può verificarsi ad ogni età della vita

IL CUORE HA UNA SUA PROPRIA ATTIVITÀ ELETTRICA?

Il cuore è dotato dalla nascita e fin dalla vita intrauterina di un automatismo elettrico che si origina in un centro situato a livello dell’atrio destro, chiamato nodo del seno.

Schema di un cuore normale

Lo stimolo elettrico si diffonde agli atri rappresentati dalle due cavità superiori del cuore (atrio destro e sinistro divisi dal setto interatriale), perviene al nodo atrio-ventricolare, zona a conduzione rallentata che agisce quale filtro di coordinamento. Esso attiva successivamente i due ventricoli (ventricolo destro e sinistro divisi dal setto interventricolare) diffondendosi attraverso un tessuto specifico che gli consente di raggiungere dall’alto in basso, e dall’interno all’esterno, tutte le pareti ventricolari per la contrazione e lo svolgimento dell’attività di pompa circolatoria del cuore.

Lo stimolo elettrico del cuore induce una regolare attività di pompa circolatoria del cuore

Dove si originano le aritmie?

Le aritmie possono originarsi in molti punti del cuore, atriali e ventricolari, con meccanismi diversi. Possono essere dovute a una semplice accelerazione dell’attività elettrica, a una disfunzione del nodo del seno, del nodo atrio-ventricolare, ad alterazione della conduzione dello stimolo a vari livelli. Inoltre, possono dipendere da particolari circuiti funzionali di automantenimento rotatorio, sia a livello atriale che ventricolare.
Possono essere conseguenti alla presenza di zone con patologie cardiache cicatriziali, come in malattie del muscolo, delle coronarie o a condizioni congenite caratterizzate da collegamenti anomali (dette vie accessorie), fra gli atri ed i ventricoli che “saltano” il nodo atrio-ventricolare (sindrome di WPW).

Quali sono i sintomi dell’aritmia?

Il sintomo più comune è sicuramente il cardiopalmo (o palpitazioni) che rappresenta la sensazione soggettiva dell’attività cardiaca soprattutto quando questa è irregolare.

Il sintomo più comune dell’aritmia è il cardiopalmo

Consiste in sensazione di battiti più forti spesso improvvisi, frequentemente irradiati al collo, quasi dolorosi sul torace, o come un frullo d’ali, o una perdita di battito. Il cardiopalmo può essere regolare o irregolare, bradicardico (sotto i 60 battiti al minuto) o tachicardico (sopra i 100 battiti al minuto).
Le aritmie a volte si accompagnano a sintomi più importanti quali astenia, dispnea, lipotimia (disturbo che precede la perdita di coscienza) e sincope (perdita di coscienza di breve durata accompagnata a riduzione del tono muscolare, che si risolve spontaneamente) e in taluni casi ad arresto del circolo.

Sincope: perdita di coscienza di breve durata

Cos’è la bradicardia?

La bradicardia si realizza quando la frequenza cardiaca scende sotto i 60 battiti al minuto ed è dovuta ad una serie di cause quali il rallentamento fisiologico notturno dovuto all’aumento del tono vagale, molto marcato nell’atleta allenato, all’effetto dell’età che frequentemente comporta un addensamento del nodo del seno, evento che non avviene in tutti i soggetti. La bradicardia è frequentemente dovuta all’effetto di farmaci che inibiscono e rallentano l’attività regolare del nodo del seno (betabloccanti, digoxina ecc.), a situazioni generali come l’ipotermia e l’ipotiroidismo, o a circostanze straordinarie, come le profonde immersioni in apnea.

La bradicardia è frequentemente dovuta all’effetto di farmaci e sostanze
La bradicardia può essere dovuta a ipotermie

La bradicardia può essere dovuta ad una patologia del centro sinusale, ma anche del nodo atrio-ventricolare o ad un disturbo della conduzione dello stimolo dagli atri ai ventricoli chiamato blocco atrio-ventricolare che può essere dovuto ad un semplice rallentamento (blocco AV di I° grado) e ad una interruzione temporanea ed incompleta (blocco AV di II° grado) o completa (blocco AV di III° grado).
Nel blocco atrio-ventricolare di II° e III° grado la frequenza cardiaca è condizionata dal numero dei battiti ventricolari efficaci. Una tipica condizione patologica che può dare origine a cardiopalmo bradiaritmico e tachiaritmico sintomatico è rappresentata dalla malattia del nodo del seno nella quale si verificano momenti di rallentamento dell’attività cardiaca ad altri di accelerazione dovuti a tachiaritmie atriali, compresa la fibrillazione atriale.
Le aritmie bradiaritmiche, quando importanti e fonte di disturbi soggettivi significativi, vengono corrette con l’impianto di un sistema di elettrostimolazione (Pace Maker) con successiva buona qualità di vita.

Cos’è la tachicardia?

La tachicardia è una frequenza cardiaca superiore ai 100 battiti al minuto. Essa va considerata normale quando è dovuta ad un fisiologico aumento dell’attività sinusale, come accade sotto sforzo, teso ad adeguare la portata circolatoria ai fabbisogni tissutali.
La tachicardia sinusale può essere peraltro dovuta ad uno stato di ansia fino all’agitazione psicogena, alla paura, ad eventi straordinari (incidenti, terremoti), può essere provocata da farmaci detti stimolanti in grado di accelerare il centro sinusale, assunti per motivi terapeutici (antiasmatici, beta 2 stimolanti per inalazione ecc.) o utilizzati a scopo voluttuario: anfetamine, derivati efedrinici, cocaina, cannabinoidi.

La tachicardia sinusale può essere dovuta ad una serie di emozioni ed eventi occasionali

Quali sono i tipi di tachicardia non sinusale?
1) Una tipica tachicardia patologica, frequentemente sintomatica ma non maligna è rappresentata dalla tachicardia da rientro del nodo atrio-ventricolare (TR NAV) sostenuta da una cortocircuitazione automantenentesi che si verifica di solito attraverso una doppia via nodale, rapida e lenta, con attivazione ventricolare veloce. Le TR NAV a volte si interrompono con manovre vagali che di solito sono effettuate e gestite dal medico (compreso il massaggio seno carotideo e dei bulbi oculari) ma che in taluni pazienti vengono effettuate spontaneamente istintivamente, quale l’accovacciamento e l’immersione della faccia in acqua fredda nei bambini e la manovra di Valsalva (inspirazione profonda ed espirazione a bocca chiusa) in donne abituate a precedenti parti naturali. La TR-NAV quando non migliora con la terapia farmacologica antiaritmica o quando è incompatibile con una normale qualità di vita, per le rapidissime palpitazioni, o la frequenza degli attacchi può essere trattata con l’ablazione transcatetere con radiofrequenza (TC/RF). Tale procedura viene eseguita con elettrocateteri intracavitari che posizionati nella sede di diffusione della tachicardia ne interrompono in via definitiva le percorribilità grazie all’erogazione di energia quale la radiofrequenza (od altra energia).

2) Un particolare tipo di tachicardia da rientro è dovuto alla sindrome di Wolff-Parkinson-White (WPW) anomalia congenita della conduzione cardiaca dovuta ad un collegamento muscolare particolare, non riassorbitosi dopo la nascita, che collega atri e ventricoli realizzando un tipico “by-pass elettrico”. A seguito dell’impulso elettrico, di solito rappresentato da uno o più battiti ectopici (extrasistoli) spontanei, il circuito si attiva e si automantiene ad alta frequenza con estrema variabilità di sintomi da soggetto a soggetto. La sindrome di WPW diventa particolarmente pericolosa quando la tachicardia è molto veloce o quando si verifica una fibrillazione atriale preeccitata con elevatissima stimolazione ventricolare . Anche nella sindrome da WPW il trattamento radicale si basa sulla TC/RF della via accessoria, nell’ambito di un accurato studio elettrofisiologico endocavitario diagnostico.

3) Un altro tipo di tachicardia atriale è rappresentato dalla tachicardia atriale focale che si origina da un centro ectopico al di fuori del nodo del seno, capace di automatismo patologico. Di solito questo tipo di tachicardia non è sensibile alle manovre vagali ed è ad inizio ed a cessazione graduale rispetto a quella brusca delle TR NAV parossistiche di cui sopra. La tachicardia atriale focale viene trattata con farmaci che possono essere presi alla comparsa della tachicardia (se questa è molto rara) in via continuativa se quest’ultima ha recidive frequenti anche ricorrenti. Anche la tachicardia atriale focale viene trattata con efficacia con procedura ablativa di TC/RF del centro di origine individuato con un mappaggio elettrofisiologico.

4) Le tachicardie ventricolari. Esistono diversi tipi di tachicardia ventricolare, dovuti al fenomeno del rientro autocircuitante o da origine focale. Alcune di esse sono benigne anche per assenza di una cardiopatia sottostante ma altre sono patologiche ed alcune pericolose per la vita.
Sono tali le tachicardie ventricolari che si accompagnano a certi tipi di patologie cardiache del muscolo, delle coronarie o per infiltrazione grassa delle pareti ventricolari (come nella displasia aritmogena del ventricolo destro). Una tipica tachicardia ventricolare è quella legata alle conseguenze di un precedente infarto miocardico con cortocircuito attorno alla zona cicatriziale. Le tachicardie ventricolari patologiche si accompagnano a sintomi importanti come astenia, dispnea, dolore precordiale, scompenso cardiaco, sincope fino all’arresto di circolo.
L’arresto di circolo di solito è dovuto alla comparsa di una fibrillazione ventricolare (FV) con stimolazione rapidissima disordinata, fascicolante delle camere ventricolari con scomparsa della funzione di pompa cardiaca. La fibrillazione ventricolare è causa di morte cardiaca se non viene rapidamente interrotta con manovre di rianimazione cardiocircolatorie con particolare riguardo alla defibrillazione elettrica esterna.
L’ablazione TC/RF della tachicardia ventricolare è di solito una procedura più complessa rispetto a quelle delle tachicardie atriali sopraventricolari, sia da rientro che focali che da via accessoria. Essa necessita di un intervento molto sofisticato con monitoraggio accurato della zona aritmogena con tecniche di interruzione eseguibili solo presso Centri altamente specializzati che fanno molti interventi.

Cos’è la cardioversione elettrica esterna?

Molti tipi di tachicardie sopraventricolari e ventricolari possono essere interrotte con cardioversione elettrica esterna (CVE) che può essere di elezione o di urgenza. In caso di elezione il paziente deve essere brevemente anestetizzato durante l’esecuzione della procedura, altrimenti molto dolorosa. Nel caso d’urgenza, come nella tachicardia ventricolare rapidissima e nella fibrillazione ventricolare il paziente è di solito già in stato di incoscienza.

Cos’è la fibrillazione atriale?

La fibrillazione atriale (FA) è la più comune aritmia prolungata fra tutti i disturbi del ritmo cardiaco e fra tutte le cause del cardiopalmo irregolare. Poco frequente o rara negli individui giovani si presenta con una frequenza maggiore nella popolazione sopra i 65 anni (5%) e sopra i 75 anni (10%).
L’irregolarità della fibrillazione atriale è dovuta alla messa fuori uso del centro sinusale con presenza di un numero altissimo di stimoli atriali in gran parte inefficaci (fino a 1000/min.) che arrivano a stimolare i ventricoli solo dopo aver superato il filtro anatomo-funzionale cardiaco rappresentato dal nodo atrio-ventricolare.

Fibrillazione Atriale

La frequenza ventricolare così modulata al livello nodale viene ad essere inferiore, oscillando di solito fra i 60-200 battiti per minuto, in base all’attività fisica del soggetto ed al tipo di fibrillazione atriale. In pratica gli atri non si contraggono e non esercitano alcuna attività di pompa meccanica, il nodo atrio-ventricolare blocca un certo numero di impulsi veloci atriali ed i ventricoli battono irregolarmente spesso ad alta frequenza, soprattutto in corso di sforzo fisico o di stimoli nervosi adrenergici quali l’ansia e l’agitazione psichica od esogeni quali i farmaci stimolanti prescritti od illeciti o voluttuari. La fibrillazione atriale può verificarsi in un cuore del tutto sano, e in quel caso si chiama fibrillazione atriale isolata o idiopatica, o accompagnarsi a patologie cardiache e generali quali la pressione alta, le cardiopatie valvolari, la cardiopatia ischemica, la miocardite, l’ipertiroidismo ecc. Vi è una serie di farmaci che possono provocare la comparsa della fibrillazione atriale quali sostanze “stimolanti” assunte anche per motivi terapeutici (inibitori dell’appetito utilizzati per ridurre il peso corporeo, certi farmaci anti-tosse, anti-asmatici quali i Beta2-stimolanti di solito per inalazione), o impiegati a scopo voluttuario con particolare riguardo a caffeinici, anfetamine, derivati efedrinici di sintesi o vegetale, cocaina, cannabinoidi.
Recenti studi documentano che la fibrillazione atriale può essere più frequente in atleti predisposti che effettuano attività competitiva soprattutto di resistenza per molti anni, intensa e regolare rispetto ai sedentari di pari età, con particolare riguardo a quelli inquadrati nelle categorie Master (dopo i 35 anni suddivise di 5 in 5 anni fino ai 60 – 70 e più anni).

Recenti studi documentano che la fibrillazione atriale può essere più frequente
negli atleti che effettuano attività competitiva per molti anni

Quali sono i sintomi della fibrillazione atriale?

I sintomi della fibrillazione atriale sono prevalentemente caratterizzati da cardiopalmo tachiaritmico irregolare, astenia, vertigini, dolore toracico, riduzione dell’attività lavorativa e della concentrazione mentale, scompenso di circolo, a volte lipotimia e sincope. In alcuni soggetti la fibrillazione atriale non si accompagna a sintomi e viene scoperta occasionalmente in corso di una registrazione elettrocardiografica richiesta dal medico curante.

Quali sono i tipi di fibrillazione atriale?

La fibrillazione atriale viene suddivisa in diversi tipi:
1) Fibrillazione atriale parossistica con episodi che si risolvono spontaneamente, da minuti ad ore o qualche giorno. Questo tipo di fibrillazione atriale di solito tende alle recidive ancorché in certi soggetti possa verificarsi solo in condizioni eccezionali, rarissimamente durante la vita e di solito per cause ben identificabili. Il continuo recidivare della fibrillazione atriale parossistica può danneggiare una normale qualità di vita e rendere necessari provvedimenti terapeutici importanti fino alla ablazione transcatetere con radiofrequenza del substrato cardiaco.
2) Fibrillazione atriale persistente caratterizzata dalla necessità di un intervento di cardioversione farmacologico (per bocca o endovena) od elettrico con cardioversione elettrica esterna. La fibrillazione atriale impone un trattamento farmacologico continuativo per evitare le recidive e molti casi possono risultare candidati all’intervento di ablazione transcatetere con radiofrequenza (TC/RF). In alcuni il paziente con la metodica “pill in the pocket” (la pillola in tasca) può gestire l’eventuale recidiva assumendo per bocca un farmaco (propafenone, flecainide, chinidina), precedentemente saggiato in ospedale per la prima volta, in pazienti selezionati ed educati a seguire la procedura.

La fibrillazione atriale può essere auto gestita dal paziente con la metodica della “pillola in tasca”

3) Fibrillazione atriale permanente. Il termine di fibrillazione atriale permanente attualmente si riserva alle forme di fibrillazione atriale che non risultano risolvibili con i trattamenti impiegati per ottenere il ripristino ed il mantenimento del ritmo sinusale o nelle quali si è deciso, di solito per motivi clinici, di non utilizzarli ulteriormente.
4) Fibrillazione atriale di lunga durata (long-lasting) è considerata tale la forma persistente che dura mesi o anni. Malgrado la lunga durata attualmente si preferisce anche in questo caso mettere in opera interventi terapeutici per ottenere il ripristino ed il mantenimento del ritmo sinusale comprese le procedure ablative transcatetere con radiofrequenza (TC/RF).

Quali i rischi associati alla fibrillazione atriale?

Il rischio principale associato alla fibrillazione atriale è caratterizzato dall’ictus cerebrale con conseguenze gravi ed invalidità fisica, dovuto ad una ostruzione embolica di un’arteria cerebrale per distacco di un trombo dall’atrio (e più frequentemente dall’auricola) sinistro ove si è formato, attaccato alla parete, quale conseguenza della assenza di pompa e circolazione attiva atriale. Il rischio è molto elevato nella fibrillazione atriale persistente e di lunga durata e nella permanente soprattutto se vi è la presenza di una cardiopatia, di solito valvolare od ischemica o una dilatazione delle cavità atriali o altri rischi coagulativi generali. L’esistenza del rischio tromboembolico rende necessario l’utilizzo di un trattamento anticoagulante che può basarsi temporaneamente sull’uso di eparine a basso peso molecolare iniettate sottocute ed in tempi più lunghi, con inibitori della vitamina K (Coumadin o Sintrom). Quest’ultima terapia è molto impegnativa in quanto si deve raggiungere un grado di scoagulazione del sangue entro un range terapeutico di sicurezza al di sotto del quale non si ottengono risultati terapeutici ed al di sopra del quale c’è un notevole rischio emorragico. Il soggetto deve perciò effettuare sotto guida medica un esame specifico denominato INR (International Normalised Ratio) che deve essere controllato periodicamente. In qualche caso, in un numero limitato di pazienti a rischio tromboembolico basso, a giudizio del medico curante, possono essere utilizzati farmaci quali l’aspirina che va presa rigorosamente a stomaco pieno.
Stanno attualmente entrando in uso farmaci inibitori diretti della trombina quali il dabigratan, il cui vantaggio, a parità di efficacia e di rischio emorragico con gli antivitamina K, è la non necessità del controllo dell’INR.
La fibrillazione atriale può comportare la comparsa di una patologia cardiaca chiamata tachicardiopatia dovuta alla persistenza nel tempo di un’attività cardiaca irregolare ad alta frequenza. Può inoltre portare allo scompenso cardiaco o peggiorarne il grado se presente e favorire l’aggravamento di molte patologie cardiache. Salvo casi di pazienti che non avvertono l’aritmia e possono convivere con essa, in molti soggetti la presenza od il continuo recidivare della fibrillazione atriale comporta ad una cattiva qualità di vita.

Qual è il trattamento della fibrillazione atriale?

Il trattamento della fibrillazione atriale, oltre alla prevenzione antitromboembolica, comprende regole comportamentali, terapia farmacologica e utilizzo di procedure ablative.
1) Le regole comportamentali comprendono l’eliminazione a tempo indefinito di tutte quelle incongrue condizioni di vita scorretta, abitudini alimentari ed assunzione di farmaci e sostanze che favoriscono la comparsa o l’automantenimento o la tendenza alle recidive della fibrillazione atriale.
2) La terapia farmacologica si basa su farmaci specifici che agiscono in diverse maniere:
a) Interrompendo la fibrillazione atriale (cardioversione farmacologica per bocca o per via venosa). Sono tali la flecainide ed il propafenone che appartengono ad una categoria di farmaci chiamati 1C che trovano controindicazioni nei pazienti con scompenso cardiaco e bassa capacità di contrazione cardiaca, misurata con la frazione d’eiezione (FE), normale fra 55 e 70%, che non può essere inferiore al 40%. Questi farmaci sono controindicati anche in pazienti con importante patologia strutturale cardiaca.
b) Farmaci che tendono a mantenere un regolare ritmo sinusale ed impedire le recidive di fibrillazione atriale. Oltre al propafenone ed alla flecainide viene comunemente utilizzato nella prevenzione delle recidive della FA il sotalolo che unisce proprietà betabloccanti ed antiaritmiche specifiche, va assunto ogni 12 ore, presenta alcuni effetti secondari limitativi (bradicardia, scompenso di circolo, antagonismo con tutti i farmaci che prolungano la durata del QT, disturbi della sfera sessuale nell’uomo ecc.). Largamente utilizzato in passato ed attualmente solo da medici esperti in casi selezionati per gli effetti secondari cardiaci e generali è la chinidina (solfato od idrochinidina) il cui potere antiaritmico è stato considerato in alcuni studi superiore a quello del sotalolo. La chinidina attualmente trova impiego elettivo in particolari gravi patologie aritmogene a rischio di morte improvvisa come la sindrome di Brugada, del QT Breve, della FV Idiopatica. Altro farmaco è rappresentato dall’amiodarone largamente impiegato nel mondo per le sue buone proprietà antiaritmiche sia a livello atriale che ventricolare e per la possibilità di utilizzarlo in pazienti con bassa frazione di eiezione (FE) e scompenso di circolo e con patologie strutturali importanti (ad es. la cardiomiopatia ipertrofica e dilatativa). Si tratta di un farmaco che diventa particolarmente attivo dopo una dose carico iniziale di qualche settimana con successiva posologia di mantenimento a lungo termine. L’impiego del farmaco è attualmente limitato però ai casi altrimenti non responsivi e soprattutto non trattabili per le limitazioni dovute agli effetti secondari. L’amiodarone, per la ricchezza molecolare di iodio e la tendenza ad accumularsi in molti tessuti ed organi (tesaurismosi) può provocare complicazioni a lungo termine molto importanti quali disturbi oculari, severe alterazioni delle zone cutanee esposte al sole, fibrosi polmonare, disfunzione epatica, alterazioni neurologiche, tutte condizioni che rendono necessari periodici controlli funzionali con particolare riguardo a quelli tiroidei, funzionali epatici, respiratori ed oculari.

L’amiodarone può provocare a lungo termine complicanze molto importanti quali disturbi oculari

E’ entrato nella pratica clinica attuale un nuovo farmaco, il dronedarone con struttura chimica simile all’ amiodarone ma senza le molecole di iodio, del quale è stato verificato un effetto antiaritmico nel mantenimento del ritmo sinusale in paziente con fibrillazione atriale. Questi risultati devono ora essere confermati in ampie popolazioni di pazienti prima di utilizzarlo di routine.
Il dronedarone va assunto per bocca, ogni 12 ore, assieme al cibo, non provoca gli effetti secondari dell’amiodarone ma non ne sembra possedere la potenza antiaritmica né può essere impiegato in pazienti con bassa frazione d’eiezione (non inferiore al 35%) e con scompenso di circolo significativo. Provoca frequentemente dispepsia e disturbi digestivi di vario tipo e deve essere usato con cautela nell’insufficienza renale e soprattutto in associazione con molti farmaci antagonisti della sua metabolizzazione a livello epatico. Vale per il dronedarone come per tutti i farmaci antiaritmici somministrati in pazienti con fibrillazione atriale la regola di un impiego individualizzato e sorvegliato periodicamente dal cardiologo con particolare riguardo alla fase iniziale di terapia.
c) farmaci che tendono a modulare la frequenza ventricolare in pazienti in fibrillazione atriale permanente. Sono pazienti nei quali non risulta possibile ripristinare il ritmo sinusale per cui ogni sforzo deve essere fatto per impedire la presenza delle alte frequenze ventricolari durante la normale vita quotidiana e particolarmente durante l’attività fisica.

Il trattamento farmacologico tende ad ottenere il ritmo sinusale o a modulare, particolarmente durante lo sforzo, la frequenza ventricolare

Tali farmaci sono rappresentati dal verapamil, dal diltiazem, dai betabloccanti e dalla digoxina che vanno somministrati quotidianamente e di essi deve essere controllata efficacia e tolleranza nel tempo. Quando non è assolutamente possibile ottenere il ripristino del ritmo sinusale né mantenere una frequenza ventricolare compatibile con una normale qualità di vita si ricorre alla procedura di ablazione alta della conduzione atrio-ventricolare, il che comporta la necessità dell’ impianto di un elettrostimolatore definitivo con posizionamento di un elettrocatetere ventricolare destro o bi-ventricolare (Pace Maker).

La procedura di ablazione del nodo atrioventricolare comporta la necessità di impianto di un elettrostimolatore definitivo mono o bi-ventricolare (Pace Maker)

3) Il trattamento ablativo della fibrillazione atriale. Un campo molto importante e molto promettente per il quale vi è un grande impegno nell’aritmologia moderna è rappresentato dall’ablazione transcatetere della fibrillazione atriale, prevalentemente diretta ad isolare la zona di origine della tachiaritmia particolarmente presente a livello degli sbocchi delle vene polmonari (cioè delle vene che scaricano nel cuore e più esattamente nell’atrio di sinistra il sangue dei polmoni) in quanto nella loro parte terminale esse presentano delle fibre muscolari che creano zone aritmogene. La fibrillazione atriale attualmente viene anche trattata, di solito in coincidenza di interventi cardiochirurgici sulle valvole cardiache o sulle coronarie con interventi ablativi a cuore aperto o battente.
L’ablazione transcatetere della fibrillazione atriale trova attualmente indicazioni anche in particolari sottogruppi di pazienti per i quali questa aritmia è fonte di inabitabilità con cattiva qualità di vita, quali atleti competitivi sia giovani che delle categorie Master (dopo i 35 anni).
In caso di successo gli atleti possono così riprendere la precedente attività sportiva anche agonistica dopo alcuni mesi dall’intervento. Un altro sottogruppo è rappresentato dai pazienti ultrasettantenni, ed anche ottantenni, per i quali in casi molto selezionati, può essere utilizzata la terapia ablativa transcatetere della fibrillazione atriale con percentuale di successi e complicanze non diverse che in età più giovanili.