Cardiologia

GUASTI ALLE VALVOLE: RIPARARLE O SOSTITUIRLE?

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In caso di problemi cardiaci le nuove tecniche consentono una sopravvivenza più lunga. Dall’anuloplastica all’intervento transcatetere, ecco quando sono indicate e come si eseguono

Testo di Elisa Buson

Ogni volta che si guasta la lavastoviglie, il frigorifero, la lavatrice o il televisore, si ripete sempre la stessa scena. Il tecnico dell’assistenza osserva l’apparecchio con aria sconfortata, comincia a scuotere la testa, e dopo qualche secondo di bofonchiamenti vari, solleva le spalle pronunciando la fatidica frase: “Guardi, a questo punto non vale neanche la pena di metterci le mani, fa prima a buttarlo via e comprarne uno nuovo”. Per nostra fortuna, il corpo umano è ancora fatto alla vecchia maniera, e può essere riparato anche quando a “svalvolare” è il suo motore più importante: il cuore.
Uno dei pezzi più delicati e suscettibili a guasti, secondo il libretto di manutenzione in dote ai cardiochirurghi, è la valvola mitralica, che regola il passaggio unidirezionale del sangue dall’atrio al ventricolo sinistro affinché venga pompato in tutto l’organismo.
“Questa valvola ha la stessa struttura di un paracadute: il lembo anteriore e quello posteriore, ancorati a un anello fibroso, sono le due vele a cui il cuore “paracadutista” è legato mediante delle corde tendinee”, spiega Michele De Bonis, primario dell’unità di cardiochirurgia delle terapie avanzate e di ricerca dell’Irccs Ospedale San Raffaele di Milano. “La valvola si può ammalare per diverse cause: per degenerazione legata all’età, per un’infezione, ma anche per effetto della febbre reumatica o di malattie funzionali del cuore, come un infarto o una cardiomiopatia”.
Può accadere così che i lembi della valvola non chiudano perfettamente, causando rigurgiti via via più gravi che portano a quella che i medici definiscono insufficienza mitralica. In questi casi, la parola d’ordine è riparare.

CHIRURGIA CON CIRCOLAZIONE EXTRACORPOREA
“La riparazione della valvola è preferibile alla sostituzione perché l’intervento è più sicuro, c’è un minor rischio di infezioni, il cuore si riprende meglio e garantisce una sopravvivenza più lunga”, sottolinea De Bonis. La cosa fondamentale è non rivolgersi al primo “tecnico” trovato sulle Pagine Gialle.
“La riparazione della valvola mitralica è stata spesso definita come una lotteria, perché l’esito varia enormemente in base all’esperienza dell’ospedale che la esegue: il cardiochirurgo, in questi casi, è come un artigiano, che deve stare a bottega per anni per apprendere e perfezionare la tecnica”, aggiunge lo specialista. La chirurgia a cuore aperto rappresenta ancora la soluzione che garantisce i risultati migliori a lungo termine. Oggi, ricorda De Bonis, “si opta sempre più spesso per l’approccio mini invasivo, che prevede un’incisione più piccola (lunga 4-6 centimetri) praticata sul lato destro del torace.
L’intervento prosegue poi in modo tradizionale: il cuore viene fermato e la circolazione del sangue nel corpo viene garantita attraverso un macchinario esterno, mentre si procede alla riparazione della valvola. L’intervento si conclude dopo circa tre ore con l’anuloplastica, ovvero l’applicazione di un anello che stabilizza i lembi della mitrale garantendo un risultato più duraturo”.

PROTESI BIOLOGICHE E MECCANICHE
Se in sala operatoria si riscontrano difficoltà tecniche, “si può sempre considerare la sostituzione della valvola con una protesi, sebbene in mani esperte questa soluzione debba rappresentare decisamente un’eccezione”, spiega il cardiochirurgo. “Per i pazienti più anziani è meglio la protesi biologica, che richiede di assumere i farmaci anticoagulanti solo per qualche mese, mentre per i giovani è più indicata la protesi meccanica, che non degenera e resiste per tutta la vita, ma che ha un impatto sulla qualità della vita perché rende necessaria una terapia, detta anticoagulante, indispensabile per il funzionamento della protesi”.
Se questo tipo di operazione rappresenta un rischio troppo alto per il paziente, allora è possibile ricorrere alle tecniche di intervento trans catetere, che permettono di risalire fin dentro il cuore attraverso dei tubicini inseriti nella vena femorale destra.

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PER TUTTA LA VITA – La protesi meccanica in sostituzione della valvola mitrale non degenera e dura per sempre, ma richiede la terapia anticoagulante per tutta la vita

“Così il cuore non dev’essere fermato, non serve la circolazione extracorporea e l’intervento, più facile e veloce, causa meno traumi e complicazioni”, sottolinea De Bonis. “Il problema è che in questi casi la riparazione della mitrale non può essere perfezionata con l’anuloplastica e spesso tale soluzione risulta meno efficace e duratura: un’opzione da valutare solo per pazienti accuratamente selezionati”.
Anche la sostituzione di una eventuale protesi biologica impiantata al posto della valvola mitrale che negli anni sia poi degenerata può essere fatta transcatetere, “portando all’interno della protesi malata una nuova protesi biologica che si apre a margherita, ancorandosi tra atrio e ventricolo: questa pratica è piuttosto recente e finora è stata eseguita solo su qualche centinaio di casi al mondo”, ricorda il cardiochirurgo.

PICCOLA INCISIONE SULLO STERNO
L’esperienza non manca, invece, per la manutenzione di un altro pezzo chiave del cuore, la valvola aortica, che con la sua particolare forma a semiluna controlla il passaggio del sangue dal ventricolo sinistro all’aorta e quindi a tutto il resto del corpo. “La riparazione della valvola è consigliabile nei pazienti giovani sotto i 40 anni che soffrono di insufficienza aortica, generalmente per colpa di una patologia congenita: in questi casi la valvola “perde”, causando la dilatazione del ventricolo e sintomi invalidanti come la mancanza di respiro”, afferma Alessandro Castiglioni, primario di cardiochirurgia al San Raffaele.
“L’intervento viene fatto con tecnica mini invasiva, aprendo una piccola incisione verticale sullo sterno: dopo di ché si ferma il cuore, ricorrendo all’ausilio della circolazione extracorporea, e si procede alla riparazione dei lembi della valvola. Il vantaggio, anche in questo caso, è che non serve assumere una terapia anticoagulante a vita”.

I VANTAGGI DELLA TAVI
Discorso a parte per i pazienti più anziani che soffrono invece di stenosi aortica, un “indurimento” della valvola dovuto alla deposizione di calcio che ne impedisce la corretta apertura, causando la mancanza di respiro. La cosa migliore da fare è sostituire la valvola calcificata con una nuova, mediante intervento chirurgico a cuore aperto. “In genere, dopo i 70 anni, si opta per una protesi biologica: anche se degenera nel giro di 10-15 anni, c’è sempre la possibilità di sostituirla nuovamente attraverso una tecnica transcatetere, chiamata Tavi, che non richiede né di riaprire chirurgicamente il torace, né di fermare il cuore usando la circolazione extracorporea”, spiega il primario di cardiochirurgia. Un’altra importante novità è quella dell’impianto delle nuove valvole senza sutura, che non devono essere “cucite” in modo sartoriale al cuore, ma “vengono semplicemente appoggiate sul vecchio anello fibroso della valvola a cui poi si ancorano da sole, riducendo i tempi dell’intervento a vantaggio del paziente”, continua Castiglioni.

PROCEDURA ALL’AVANGUARDIA PER L’ARCO AORTICO
Per operare il cuore servono mani di fata, soprattutto quando a guastarsi è quella sorta di tubo a gomito che porta il sangue dall’aorta ascendente a quella discendente. “Il cosiddetto arco aortico può dilatarsi pericolosamente fino a rischiare la rottura nel 5-10% dei pazienti che hanno già subito un intervento per riparare la rottura (dissezione) della prima parte dell’aorta ascendente: può infatti accadere che, col passare degli anni, la porzione del vaso che si trova a valle della riparazione inizi a dilatarsi pericolosamente, rischiando a sua volta di rompersi”, ricorda Castiglioni. “In questi casi è necessario un intervento chirurgico molto delicato, che prevede l’apertura della cavità toracica e la sostituzione del tratto di aorta malato con una protesi sintetica. La procedura comporta un altissimo rischio di mortalità post-operatoria: i pazienti, tra l’altro, possono subire importanti problemi neurologici, come ictus e coma, proprio perché dall’arco aortico partono i vasi carotidei che portano sangue al cervello”.
Per superare questa impasse nel trattamento dell’aneurisma dell’arco aortico i medici del San Raffaele hanno messo a punto una nuova tecnica operatoria che riduce in modo significativo i rischi. “L’intervento prevede una prima fase di chirurgia vascolare, che stacca e reimpianta le due carotidi dirette al cervello, e poi una seconda fase di cardiochirurgia, in cui s’impianta un’endoprotesi biocompatibile all’interno dell’aorta discendente e poi la protesi vera e propria, al posto del vaso ascendente”, conclude Castiglioni. “Con questa tecnica, unica al mondo, siamo riusciti a minimizzare i rischi neurologici riducendo la mortalità dal 15 all’ 1-2%”.

MEGLIO OPERARSI AL POMERIGGIO

Il buon esito di un intervento al cuore non dipende solo dalla gravità del paziente e dall’esperienza del cardiochirurgo: conta perfino l’orario in cui si finisce sotto i ferri. Lo dimostra uno studio pubblicato sulla rivista The Lancet dall’équipe del cardiologo David Montaigne dell’Università di Lille, in Francia.
I ricercatori hanno preso in esame quasi 600 persone che erano state sottoposte a un intervento a cuore aperto, in gran parte dei casi per la sostituzione di una valvola cardiaca: dopo un periodo di osservazione di 500 giorni, è emerso che i pazienti operati nel pomeriggio hanno un rischio di sviluppare eventi avversi che è dimezzato rispetto a quello dei pazienti operati al mattino. La scoperta è stata poi confermata da una sperimentazione ad hoc, condotta su 88 persone che dovevano essere operate per problemi valvolari: quelle sottoposte all’intervento nel pomeriggio hanno mostrato un minore danno al tessuto cardiaco. La spiegazione, secondo gli esperti, sarebbe da ricercare nei geni che regolano il nostro orologio biologico: la loro azione, infatti, favorirebbe la riparazione del cuore nelle ore pomeridiane.

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