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IL GINOCCHIO DELL’ANZIANO: STRATEGIE PER PROLUNGARE LA “VITA” DELL’ARTICOLAZIONE ED EVITARE LA PROTESI

articolazione ginocchio

Con i progressi della medicina si è riusciti ad ottenere un significativo aumento delle aspettative di vita. A questo effetto indubbiamente positivo fa da contraltare il fatto che l’aumentata longevità comporta una maggiore usura delle articolazioni, specialmente quelle da carico.

artrosi ginocchio nell'anziano
Nello specifico il ginocchio risulta essere un’articolazione particolarmente predisposta all’usura che si rende evidente tanto più si va avanti con l’età. La manifestazione patologica di questa usura è l’artrosi.
L’artrosi del ginocchio è una patologia degenerativa caratterizzata dal consumo della cartilagine articolare che comporta una deformazione dell’articolazione e la comparsa progressiva di dolore.
La cartilagine articolare è un tessuto “nobile” che ricopre le superfici articolari. Nel ginocchio questa ricopre il femore e la tibia nelle porzioni dei condili femorali e del piatto tibiale. Questo tessuto una volta consumato non può essere rigenerato dal corpo umano.
La funzione della cartilagine è quella di diminuire l’attrito a livello dell’articolazione e fare da “cuscino” protettivo. L’aspetto di una normale superficie articolare è assimilabile a quella di una palla di biliardo in quanto perfettamente liscia e morbida al tatto per attutire il carico.
Traumi al ginocchio o la semplice usura dovuta all’età consumano la cartilagine ed espongono il sottostante osso subcondrale il quale non è perfettamente liscio ed è di consistenza dura. Questa esposizione dell’osso subcondrale comporta la comparsa del dolore e il rapido peggiorare dello stato artrosico.
La sintomatologia che accompagna l’artrosi del ginocchio è caratterizzata principalmente dalla comparsa progressiva del dolore che ha una caratteristica definita in tre tempi: è forte a riposo, diminuisce nei primi passi e aumenta progressivamente con la distanza percorsa.
I pazienti riferiscono la comparsa di una limitazione funzionale dovuta al dolore. Sintomi associati possono essere la comparsa di limitazione all’articolarità e il presentarsi di una tumefazione. Il dolore in ogni caso rimane il sintomo principale e determina il tipo di trattamento.
Per effettuare diagnosi di artrosi al ginocchio occorre che un medico ortopedico esegua un esame clinico obiettivo dopo aver effettuato un’adeguata raccolta dei dati anamnestici del paziente.
Dal punto di vista strumentale l’esame cardine è la radiografia sotto carico delle ginocchia in due proiezioniLa risonanza magnetica è un esame di seconda scelta in quanto non fornisce una chiara visualizzazione della componente ossea.
Il sintomo che determina il tipo di trattamento è il dolore. La quantità di dolore, la durata, le modalità di comparsa e la limitazione funzionale connessa a questo sintomo sono i fattori che devono essere tenuti in considerazione per decidere quale tipo di trattamento effettuare.
Essendo una patologia degenerativa non è possibile “guarire” dall’artrosi. La maggior parte dei trattamenti infatti mira a rallentare o bloccare la progressione della malattia per evitare l’approccio definitivo che consiste nella protesi di ginocchio. Importante è ricordare che il dolore non sempre è correlato con la gravità del quadro radiologico. Quindi anche in presenza di una radiografia che mostri un’artrosi avanzata è il dolore che deve guidare l’ortopedico verso la scelta del trattamento da utilizzare.
Una prima linea di difesa per arginare la progressione dell’artrosi è la ginnastica sotto forma di fisioterapia. Mantenere un buon tono-trofismo muscolare e un’accettabile articolarità è fondamentale per alleviare i sintomi e ritardare la progressione dell’artrosi. Molto spesso infatti il dolore è dovuto ad una rigidità all’estensione con conseguente alterazione del carico. Il ginocchio di conseguenza durante il passo ha bisogno di avere un’estensione completa per scaricare correttamente il peso.
Lo stretching dei muscoli flessori aiuta a ripristinare una corretta estensione del ginocchio mentre un buon trofismo muscolare da un sostegno importante al ginocchio. Il primo tentativo deve essere sempre quello di un ciclo di fisioterapia, specialmente per artrosi di grado iniziale e con dolore lieve.
Negli ultimi venti anni sono state descritte innumerevoli terapie volte a ridurre il dolore e ritardare il progredire dell’artrosi. Quella maggiormente proposta dagli ortopedici è la terapia infiltrativa con acido ialuronico. Purtroppo mancano chiare evidenze scientifiche a supporto dell’efficacia di questo tipo di trattamento.
Nel 2013 l’American Accademy of Orthopeadic Surgeons ha eliminato dalle proprie linee guida questo tipo di trattamento in quanto non supportato da risultati clinici.
Recentemente la ricerca si è spostata verso altri tipi di terapie infiltrative. L’infiltrazione con gel piastrinico o con fattori di crescita (chiamata tecnicamente infiltrazione di PRP) è argomento attuale di dibattito scientifico. Purtroppo anche in questo caso sembrano mancare risultati clinici soddisfacenti. Tuttavia le diverse tecniche di preparazione e la mancata omologazione di questo tipo di trattamento non consentono di esprime un giudizio definitivo sulla sua validità.
Una terapia sicuramente efficace è l’infiltrazione con cortisone. L’artrosi infatti spesso comporta una infiammazione dei tessuti molli periarticolari, responsabile per buona parte del dolore artrosico. La sinovite (infiammazione della sinovia articolare) è un riscontro frequente quando si operano pazienti affetti da artrosi al ginocchio.
Per questo tipo di infiammazione il cortisone può avere un importante effetto antinfiammatorio risolvendo la sintomatologia. Se l’indicazione ad effettuare questo tipo di infiltrazione è corretta il trattamento risulta particolarmente efficace. È raccomandabile in caso di dolore localizzato, ma può anche essere effettuata per via intrarticolare.
Quando i trattamenti conservativi (prevalentemente ginnastica e infiltrazioni di cortisone) non ottengono risultati e il dolore continua a limitare fortemente il paziente, è necessario ricorrere ad un intervento chirurgico.
L’artrosi di grado iniziale è generalmente localizzata ad uno dei due compartimenti del ginocchio. In caso di ginocchio varo (Figura 1) è interessato il compartimento mediale, mentre in caso di ginocchio valgo il compartimento laterale.

varismo del ginocchioFigura 1

L’artrosi inoltre provoca una deformità progressiva dell’articolazione con lo spostamento dell’asse di carico dalla posizione centrale del ginocchio (condizione fisiologica e ideale per la normale fisiologia articolare) verso la porzione mediale o laterale.
Una prima alternativa chirurgica è quella di effettuare un osteotomia tibiale valgizzante. L’intervento, indicato in caso di ginocchio varo con artrosi di lieve-media entità, sposta l’asse di carico dalla porzione mediale usurata verso la porzione laterale ancora sana. La procedura implica un taglio a cuneo effettuato sull’osso a livello della tibia che viene poi stabilizzato con placca e viti. L’intervento richiede una buona esperienza chirurgica ed è gravato da alcune difficoltà tecniche ma consente di ritardare sensibilmente l’intervento di protesi al ginocchio.
Un altro intervento che allunga la vita del ginocchio è la protesi mono-compartimentale. Si tratta di applicare piccole componenti protesiche a livello della parte maggiormente usurata del ginocchio. È raccomandato in caso di artrosi di grado iniziale.
Quando l’artrosi è di grado avanzato l’unica alternativa è rappresentata dall’artroprotesi totale di ginocchio. Questa deve rappresentare l’ultimo baluardo in quanto è un intervento chirurgico maggiore ed è gravato dal fatto che la protesi ha una durata limitata nel tempo. La procedura consiste nella sostituzione totale delle componenti articolari del ginocchio con componenti meccaniche (titanio e polietilene generalmente). Sebbene non sia possibile conoscere l’effettiva durata delle attuali protesi di ginocchio in quanto rilasciate da poco tempo in commercio, si pensa che abbiano una durata tra i 15 e i 20 anni. Risulta quindi fondamentale scegliere il momento giusto per applicare una protesi e cercare di ritardare quanto possibile l’intervento per diminuire il rischio di revisione.
L’unico criterio da tenere in considerazione deve essere l’entità del dolore da parte del paziente. Il solo grado elevato dell’artrosi alla radiografia non può giustificare l’indicazione chirurgica. Deve essere il paziente infatti, guidato dai consigli del chirurgo ortopedico, a determinare quando il dolore è arrivato a un punto tale da limitarlo fortemente nella vita quotidiana.

Dottor Ludovico Caperna
Specialista in Ortopedia e Traumatologia
Svolge attività di consulenza nell’ambito del servizio di Ortopedia
BIOSdiagnostica – Via D. Chelini 39, Roma


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