Parliamo di Sport

LA CERTIFICAZIONE MEDICA PER L’ATTIVITÀ SPORTIVA NON AGONISTICA

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di Sergio Lupo
Specialista in Medicina dello Sport

Dopo oltre un anno dalla pubblicazione del decreto (Decreto Ministeriale del 24 aprile 2013), con l’emissione delle “Linee Guida” da parte del Ministro della Salute sembra essere stata chiarita finalmente tutta la situazione relativa alle certificazioni per attività sportiva non agonistica … sembra …

La prima “anomalia” che si evidenzia leggendo le Linee Guida è la seguente: viene confermato che per l’attività ludico-motoria il certificato medico non è richiesto. Chi frequenta una palestra o una piscina a titolo individuale non deve quindi consegnare un certificato, ma le strutture sportive continuano a richiederlo, secondo il mio modesto parere, giustamente.
E’ infatti assurdo non sottoporre a visita medico-sportiva i bambini che iniziano una attività sportiva e gli adulti che, sedentari e/o spesso in sovrappeso, si accingono a frequentare palestre e piscine senza conoscere il proprio stato di salute. La prevenzione, di cui tanto si parla a livello politico e nel CONI (Comitato Olimpico Nazionale Italiano) dovrebbe iniziare proprio in questi soggetti.
Pe le attività non agonistiche, poi, il certificato può essere rilasciato, oltre che dallo specialista in Medicina dello Sport, dal proprio medico di base o, per i bambini, dal proprio pediatra di base.
Credo (è sempre ovviamente una mia opinione), che questi controlli dovrebbero essere effettuati solo dallo specialista in Medicina dello Sport, medico che, in 4 anni di specializzazione, approfondisce le sue conoscenze di fisiologia, cardiologia, traumatologia ecc. applicate allo sport.
Il pediatra per i più piccoli e il medico di base, non hanno le conoscenze sufficienti a valutare un soggetto che si accinge a svolgere attività spesso ad elevato impegno muscolare, osteo-articolare, cardiaco, respiratorio ecc. (altrimenti non esisterebbe una specializzazione specifica post-laurea) e anche la giustificazione che questi medici conoscono lo stato clinico dei loro pazienti, lascia il tempo che trova: quanti dei suoi pazienti il medico di base o il pediatra non vede mai nella loro vita? E anche l’affermazione che “… l’obiettivo è quello di diminuire i costi a carico del cittadino …” appare quanto meno inesatta: al momento attuale le linee guida richiedono in molti casi l’esecuzione di un elettrocardiogramma e quindi il costo della visita del pediatra o del medico di base sommato al costo della visita cardiologica con elettrocardiogramma, non è inferiore al costo della visita con lo specialista in Medicina dello Sport.

Ultima “anomalia”, ma non meno importante, quella che riguarda gli esami clinici necessari: ai fini del rilascio del certificato è necessario un elettrocardiogramma a riposo, debitamente refertato, effettuato almeno una volta nella vita. Solo dopo i 60 anni è obbligatoria l’esecuzione annuale dell’elettrocardiogramma … e quindi una persona che ha 59 anni può consegnare al medico un esame elettrocardiografico eseguito 10-15-20 anni prima della visita (!!!???).

Probabilmente un maggior “coinvolgimento” da parte della Federazione Medico Sportiva Italiana (FMSI) avrebbe potuto migliorare la norma di legge e rendere più efficace e completo il controllo preventivo dello stato di salute del cittadino.

Vediamo il significato di quanto scritto nel decreto e nelle linee guida e quali sono le norme da seguire

(Fonte: Ordine dei Medici Chirurghi della provincia di Firenze)

Quali sono le norme che regolamentano l’attività sportiva?
L’attività sportiva agonistica è regolamentata dal Decreto Ministeriale del 18 febbraio 1982, mentre la regolamentazione dell’attività amatoriale ludico-motoria e dell’attività non agonistica è disciplinata dal Decreto Ministeriale del 24 aprile 2013 e dall’art. 42-bis della Legge 09/08/2013 n. 98. Inoltre si tiene conto delle Linee Guida emanate del Ministero della Salute con Decreto del 08/08/2014.

Quali sono le tipologie di attività fisica di cui si occupano queste norme?
Sono sostanzialmente tre, in ordine crescente di impegno psico-fisico:

  • attività ludico-motoria/amatoriale
  • attività sportiva non agonistica
  • attività sportiva agonistica.

Cominciamo proprio dall’attività ludico-motoria/amatoriale. Cos’è, con maggiore esattezza?
Per attività ludico-motoria/amatoriale si intende quella praticata da soggetti non iscritti presso società sportive o enti di promozione sportiva e finalizzata al raggiungimento e al mantenimento del benessere psico-fisico della persona.
L’attività ludico-motoria/amatoriale, quindi, non è finalizzata al raggiungimento di prestazioni sportive di livello e non prevede un aspetto competitivo.

Si può fare qualche esempio di attività ludico-motoria/amatoriale?
Ad esempio fare jogging al parco, fare fitness in palestra, fare danza, andare in piscina o altre attività similari. Anche fare calcetto o giocare a tennis con gli amici è attività ludico-motoria/amatoriale se l’attività viene svolta al di fuori di ogni contesto di gare o competizioni promosse da società sportive.
Se invece queste stesse attività sono praticate da soggetti che le svolgono presso società sportive affiliate alle rispettive Federazioni nazionali, allora si ricade nell’attività sportiva vera e propria che può essere di tipo agonistico o non agonistico a seconda dell’impegno psico-fisico richiesto.

Allora, per andare in palestra è necessario o no il certificato medico?
Come detto sopra, se la palestra è affiliata al CONI per tramite di una Federazione Sportiva o Ente di promozione sportiva e il cliente viene tesserato all’atto dell’iscrizione in palestra, allora è necessario produrre il certificato medico di idoneità all’attività sportiva non agonistica. In tal caso la palestra deve rilasciare al cliente un modulo ove richiede il certificato medico esplicitando chiaramente a quale Federazione Sportiva o Ente di promozione sportiva è affiliata.
Se, invece, la palestra non è affiliata al CONI, allora il cliente vi svolge soltanto un’attività ludico-motoria e quindi non serve alcun certificato medico.
Vi possono essere palestre affiliate al CONI, in cui alcuni clienti vengono tesserati, mentre altri no. In questi casi, solo i clienti tesserati devono presentare il certificato per attività non agonistica, mentre gli altri non devono presentare alcunché.
Ovviamente quanto detto sopra vale non solo per le palestre, ma anche per le piscine e altri impianti sportivi.

Per lo svolgimento dell’attività ludico-motoria/amatoriale è necessaria una valutazione medica con relativa certificazione?
Come detto sopra, non è necessaria alcuna certificazione medica e quindi l’attività ludico-motoria può essere svolta in forma libera. E’ consigliata però una valutazione preventiva dei fattori di rischio presso il proprio medico curante. (Decreto del Fare, convertito in Legge 98, art. 42.bis, pubblicato nella GU il 20 agosto 2013)

In questo caso, a quale medico sarebbe opportuno rivolgersi?
Preferibilmente al medico di famiglia o pediatra che conosce l’assistito e quindi è in grado di valutare il caso con maggiori elementi di giudizio. Ma in linea di principio qualunque medico è in grado di dare questo tipo di consigli.

E se il cittadino richiede comunque al medico la redazione di un certificato?
Il medico, dopo aver fatto presente che questo certificato non è necessario, può comunque rilasciarne uno dove attesta che il cittadino gode di buona salute e non ha patologie in atto.

Questo certificato di “buona salute” è a pagamento?
Sì, perché trattandosi di un certificato non necessario, non è coperto dal Servizio Sanitario Nazionale.

Quant’è l’importo da pagare?
Non esiste una tariffa predeterminata, per cui l’importo della prestazione è lasciato alla valutazione del medico che però deve farlo conoscere in anticipo all’assistito.

Passiamo all’attività sportiva non agonistica. Cos’è di preciso?
Si considera attività sportiva non agonistica quella svolta dai seguenti soggetti:
– Alunni che svolgono attività sportiva organizzata dalle scuole nell’ambito delle attività parascolastiche in orario extra-curriculare;
– Studenti che partecipano ai Giochi della Gioventù nelle fasi precedenti a quella nazionale;
– Tutti coloro che svolgono attività organizzate dal CONI, da società sportive affiliate alle Federazioni sportive nazionali, agli enti di promozione sportiva riconosciuti dal CONI, che però non siano considerati atleti agonisti.

Per l’attività sportiva non agonistica, come sopra definita, è necessario il certificato medico?
Sì, è obbligatorio il certificato medico.

Chi può rilasciare questo certificato?
I medici specialisti in medicina dello sport presso gli ambulatori delle ASL o presso i centri privati autorizzati, i medici di medicina generale e i pediatri di libera scelta convenzionati con il SSN, limitatamente ai propri assistiti e i medici della Federazione medico-sportiva del CONI.

Quali esami clinici sono necessari?
Prima del rilascio del certificato, il medico deve raccogliere l’anamnesi ed eseguire un esame obiettivo con misurazione della pressione.
Inoltre deve acquisire agli atti copia del referto di un elettrocardiogramma a riposo effettuato dal paziente almeno una volta nella vita.
Se il paziente ha più di 60 anni e presenta fattori di rischio cardiovascolare, è necessario prescrivere un elettrocardiogramma basale ogni anno. Anche in questo caso, copia del referto deve essere acquisita agli atti del medico certificatore.
A prescindere dall’età, se il paziente soffre di patologie croniche conclamate che comportano un aumento del rischio cardiovascolare, è necessario prescrivere un elettrocardiogramma basale ogni anno. Anche in questo caso, copia del referto deve essere acquisita agli atti del medico certificatore.
Il medico può in ogni caso prescrivere anche altri accertamenti ed esami, in relazioni alle specifiche necessità del paziente, così come può avvalersi, secondo il suo giudizio clinico, della consulenza di un medico sportivo o di un altro collega specialista nella specifica branca.

I certificati per l’attività non agonistica sono a pagamento?
Se rilasciati dai medici sportivi sono a pagamento.
Se rilasciati dai medici di famiglia o dai pediatri di libera scelta convenzionati con il SSN, sono gratuiti ma solo nei seguenti casi: attività sportive parascolastiche, su richiesta del Dirigente Scolastico, e partecipazione ai Giochi della Gioventù nelle fasi precedenti a quella regionale. Ovviamente la gratuità riguarda la visita e la certificazione, non l’eventuale esame strumentale ECG, il cui costo è a carico del cittadino.

Quanto tempo vale il certificato di idoneità per l’attività non agonistica?
Ha validità per 1 anno dalla data del rilascio.

Cosa deve scrivere il medico sul certificato che rilascia?
Deve attestare che, sulla base della visita medica effettuata, nonché dell’eventuale referto del tracciato ECG, il soggetto non presenta controindicazioni in atto alla pratica di attività sportiva non agonistica.
Inoltre il medico deve indicare che il certificato ha validità di 1 anno dalla data del rilascio.

A proposito di studenti: per frequentare le ore di educazione fisica è necessario un qualche tipo di certificato medico?
Assolutamente no. L’educazione fisica è una materia scolastica curriculare e, in quanto tale, la sua frequenza è obbligatoria per tutti gli studenti senza alcuna necessità di certificazione medica.
Semmai il certificato medico potrebbe essere necessario nell’ipotesi contraria, cioè per chiedere l’esonero dalla frequenza delle lezioni di educazione fisica, quando lo stato di salute dello studente ne sconsiglia la partecipazione.

Esistono alcune attività fisiche specifiche che impongono una particolare attenzione clinica?
Sì, quando un soggetto non tesserato ad una società sportiva partecipa a manifestazioni di “particolare ed elevato impegno cardiovascolare” patrocinate da Federazioni sportive, Discipline associate e da Enti di promozione sportiva.
Ad esempio: manifestazioni podistiche di lunghezza superiore ai 20 km, gran fondo di ciclismo, di nuoto, di sci di fondo o altre tipologie analoghe.
Tali attività vengono definite: attività di PARTICOLARE ED ELEVATO IMPEGNO CARDIOVASCOLARE. Serve il certificato, rilasciato dal proprio Medico di Medicina Generale o Pediatra, limitatamente ai propri assistiti, o dallo Specialista in Medicina dello Sport, dopo controllo medico che comprende la rilevazione della pressione arteriosa, un elettrocardiogramma basale, uno step test o un test ergometrico con monitoraggio dell’attività cardiaca e altri accertamenti che il medico riterrà necessari per i singoli casi (Decreto Balduzzi, del 24.04.2013, pubblicato GU 20.07.2013)

Quali medici possono rilasciare questo tipo di certificato?
I medici specialisti in medicina dello sport presso gli ambulatori della ASL o i centri privati autorizzati o i medici di medicina generale e pediatri, limitatamente ai propri assistiti.

I certificati per attività sportiva di particolare ed elevato impegno cardiovascolare sono a pagamento?
Sì, con oneri a carico del richiedente.

Quanto tempo vale questo tipo di certificato?
Ha validità per 1 anno dalla data del rilascio.

Cosa deve scrivere il medico sul certificato che rilascia?
Deve attestare che, sulla base della visita medica effettuata, dei valori di pressione arteriosa rilevati, nonché del referto degli esami strumentali eseguiti (con indicazione della tipologia e della della data dei vari test ed esami svolti), il soggetto non presenta controindicazioni in atto alla pratica di attività sportiva di particolare ed elevato impegno cardiovascolare di cui all’art 4 del Decreto Ministeriale 24/04/2013.
Inoltre il medico deve indicare che il certificato ha validità di 1 anno dalla data del rilascio.

Parliamo infine dell’attività agonistica. Cos’è esattamente?
Per attività agonistica si intende quella attività praticata continuativamente, sistematicamente ed esclusivamente in forme organizzate dalle Federazioni sportive nazionali, dagli enti di promozione sportiva riconosciuti dal CONI e dal Ministero dell’Istruzione, per quanto riguarda i Giochi della Gioventù a livello nazionale.
Tale attività ha lo scopo di conseguire prestazioni sportive di elevato livello.
La qualificazione sportiva agonistica, anche in base ai limiti di età, è stabilita da ogni singola Federazione sportiva e dagli enti di promozione sportiva riconosciuti dal CONI.

Chi può rilasciare il certificato di idoneità all’attività agonistica?
Esclusivamente i medici specialisti in medicina dello sport presso i centri pubblici o privati accreditati.

Chi deve richiedere l’idoneità sportiva agonistica? L’atleta o la società sportiva cui appartiene?
La richiesta deve provenire dalla società sportiva e deve essere redatta secondo il modulo regionale (vedi modulo). L’atleta si deve presentare al centro di medicina dello sport con tale richiesta .

Perché non può essere l’atleta stesso a richiedere l’idoneità agonistica?
Perché la valutazione del tipo di attività svolta dall’atleta e la qualificazione di tale attività come agonistica o non agonistica, spetta alla società sportiva, sulla base delle determinazioni delle Federazioni sportive nazionali e del CONI.
La richiesta a titolo personale da parte del cittadino di idoneità all’attività agonistica è possibile solo per quelle attività che non rientrano sotto l’egida del CONI, come ad esempio quando un soggetto intende partecipare al concorso per allievi ufficiali e deve dimostrare di possedere l’idoneità agonistica.

Come si svolge la visita per attività agonistica?
Il medico specialista in medicina dello sport deve effettuare personalmente la visita medica, garantendo l’effettuazione di tutti gli accertamenti clinici e di diagnostica strumentale necessari. In altre parole, il giudizio finale di idoneità non può essere disgiunto dalla effettuazione degli atti necessari alla formulazione del giudizio stesso.
In particolare deve essere effettuato l’IRI test, sotto il controllo dello specialista e monitoraggio elettrocardiografico. Per tutti gli atleti di età superiore ai 40 anni deve essere eseguito il test da sforzo massimale al cicloergometro o al nastro trasportatore con registrazione del tracciato ECG prima, durante e dopo lo sforzo.
La visita può essere integrata da accertamenti, di laboratorio o strumentali, laddove il medico sportivo li ritenga necessari a chiarire eventuali dubbi diagnostici.
Infine è dovere del medico sportivo informare l’atleta sui rischi per la salute connessi all’uso di sostanze dopanti.

C’è un limite di età per l’attività agonistica?
Come detto sopra, spetta alle Federazioni sportive nazionali e al CONI stabilire, per ciascuna disciplina sportiva, i limiti minimi ed eventualmente massimi di età per accedere all’attività agonistica.
Per esempio, per il tennis l’età minima per l’attività agonistica è 8 anni; per il calcio, l’atletica leggera e le arti marziali è 12 anni; per il ciclismo 13, per il pugilato 14.

Nel caso di atleti minorenni, serve il consenso dei genitori?
Certamente sì. Infatti al momento della visita deve essere presente almeno un genitore.

Cosa va scritto sul certificato per l’attività agonistica?
Una dizione corretta è la seguente: “Si certifica che il Sig. (nome e cognome) è idoneo all’attività sportiva agonistica per la disciplina …..”.
L’indicazione della specifica disciplina sportiva per il quale viene formulato il giudizio di idoneità per attività agonistica è indispensabile. Pertanto se l’atleta pratica più attività sportive, tutte in maniera agonistica, avrà bisogno di distinti e separati certificati di idoneità, uno per ogni disciplina sportiva agonistica.

Quanto tempo vale il certificato per l’attività agonistica?
Di norma ha validità di un anno dalla sua emissione, salvo che per alcuni sport per il quale vale due anni (ad esempio per le bocce, il golf).

C’è altro da sapere?
L’attività motoria e sportiva deve essere valorizzata, in quanto strumento per promuovere corretti stili di vita e benessere igienico-sanitario. Il ruolo del medico, quindi, non deve essere solo quello di puro e semplice “certificatore”, ma soprattutto di soggetto fiduciario che è in grado di consigliare, spiegare e suggerire le migliori scelte ai propri assistiti, soprattutto sensibilizzando gli sportivi, in particolar modo quelli più giovani, a rifuggire le tentazioni del doping.
In questo senso, l’opera del medico di famiglia e del pediatra è particolarmente utile e preziosa.

Ed ora il parere dell’avvocato sulle norme di legge e sulla loro interpretazione:

Il rebus dei certificati medici per chi fa sport
O, meglio, di chi deve rilasciarli: ecco cosa dice la legge e cosa suggeriscono invece le regole di un’efficace prevenzione

Prima un decreto legge (il 69 del 2013), poi le “Linee guida di indirizzo in materia di certificati medici per l’attività sportiva non agonistica” con cui, l’8 agosto 2014, il ministro della Salute Beatrice Lorenzin ha cercato di fare chiarezza sull’argomento. In mezzo il solito caos all’italiana, tra polemiche, distinguo e incertezze. Per capire qualcosa di più sui certificati medici sportivi, su chi sia tenuto a presentarli e chi sia abilitato a eseguirli, abbiamo chiesto lumi all’avvocato Stefano Massaro, amministratore delegato del Centro di Medicina dello Sport Delta Medica di Milano.

Il Ministero della Salute ha emesso le nuove linee guida per i certificati di idoneità alla pratica sportiva non agonistica: perché tanta complessità?
“E’ curioso che dietro a questa tematiche ci siano di continuo discussioni parlamentari e atti ministeriali: in realtà la materia è semplicissima. Essere fisicamente attivi fa bene, e fa bene a ogni età e in qualunque condizioni. Ciò che varia è la scelta dell’attività, la sua intensità e la sua compatibilità con le condizioni di salute. Potersi confrontare con un medico esperto su questi temi è un fatto positivo e con un potenziale enorme in una società progredita”.

Perché allora sembra una questione più burocratica che sanitaria?
“Perché in Italia si parla di ‘certificati’ e non di visite, si parla di ‘medici abilitati al rilascio’ e non di medici capaci. Si parte da una eccellenza mondiale quale è la medicina sportiva italiana e si distrugge tutto seguendo sempre interessi di parte”.

Può spiegarci meglio?
“Oggi l’idoneità alla pratica sportiva non agonistica può essere valutata da:
1) medici specialisti in Medicina dello Sport (ovviamente);
2) medici associati alla FMSI (Federazione Medici Sportivi Italiani), ancorché non specialisti. Questa è una figura a cui appartengono medici che negli anni hanno sviluppato competenze ed esperienza in ambito medico sportivo. D’un tratto, per proseguire la propria attività, questi medici hanno dovuto sostenere dei corsi (a pagamento e della durata di 30 ore, per professionisti che probabilmente esercitano da molti anni) e un esame finale il cui esito attribuisce l’iscrizione alla Federazione (con obbligo di pagare una fee annuale per farne parte). Per quanto antipatico possa dimostrarsi questo adempimento per medici che hanno speso una vita in questo ambito, ciò che veramente appare drammatico è che – ad oggi – i corsi siano stati avviati solo in Lombardia ed in Piemonte. Ne risulta che migliaia di medici esperti in tutto il paese, persino cardiologi di grande preparazione, oggi non sono burocraticamente titolati per proseguire l’attività svolta da una vita”.

I certificati possono poi essere rilasciati anche da medici di medicina e pediatri di libera scelta …
“Infatti, ma limitatamente ai propri assistiti: questa è una norma che mostra in tutta la sua evidenza uno stampo medioevale.
E’ fatta solo per lasciare a ciascuno un orticello da cui attingere. C’è da chiedersi infatti per quale motivo questi medici siano dispensati dal corso di 30 ore e dal test che ne assicuri la preparazione. Il giochino dialettico si fonda sul presupposto che il medico conosca a fondo lo stato di salute del proprio assistito, mentre è noto a tutti che in moltissimi casi ciò non è affatto vero. E ancora: perché se un medico di famiglia è molto esperto di materia medico sportiva dovrebbe limitare la propria competenza ai propri assistiti? Noi crediamo che l’unica imposizione dovrebbe essere il protocollo di visita da eseguire accompagnato all’obbligo di conservazione di una cartella clinica (che già esiste ma viene disatteso ovunque). Il medico deve assumersi la responsabilità della qualità degli accertamenti che esegue, il resto è roba da burocrati”.

Perché se uno vuole fare sport deve essere costretto ad una visita medica?
“Per lo stesso motivo per il quale si indossa il casco in moto o si mettono le cinture di sicurezza in auto. Viviamo secondo un modello in cui il costo della salute dell’individuo ricade sul sociale, sulle tasse che tutti pagano. La prevenzione è il miglior modo per ridurre il costo sociale e nessuno può permettersi dire ‘se mi viene un infarto, sono affari miei’. Se mai perdessimo il lusso di un welfare sociale e ognuno dovesse pensare a se stesso, solo in quel momento ciascuno potrebbe scegliere per sé. Oggi invece dobbiamo imparare a vedere la salute più come una responsabilità di ciascuno che solo come un diritto. Oggi il paziente cronico rappresenta una voragine di spesa per il Paese e la patologia cronica nasce in moltissimi casi da uno stile di vita scorretto protratto nel tempo. La vera sfida della medicina oggi deve essere quella di spostare le abitudini di vita degli individui per aumentare non l’aspettativa di sopravvivenza ma l’aspettativa di vita sana. E per riuscirci davvero occorrono controlli basati sull’esecuzione di un elettrocardiogramma e sulla valutazione di medici competenti”.
( di Claudio Gervasoni – Panorama)

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