Alimentazione

SINDROME METABOLICA: UN KILLER DOLCE, SILENZIOSO… E UN PO’ GRASSO

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Fabio Piergiovanni

Sebbene già nel 1947 il medico francese Jean Vague avesse descritto una significativa associazione fra obesità distrettuale della parte superiore del corpo e la comparsa di diabete e malattie vascolari, è nel 1989 che il medico statunitense Norman Kaplan identifica “The Deadly Quartet” – il quartetto mortale – costituito da obesità “centrale”, intolleranza al glucosio (prediabete), ipertensione arteriosa e ipertrigliceridemia (sindrome metabolica).
Da allora gli studi epidemiologici e le pubblicazioni su questa particolare e diffusissima entità morbosa si sono moltiplicati, così come, purtroppo, si sono moltiplicati i pazienti affetti da questa sindrome. Tuttavia spesso questo quadro clinico viene sottovalutato sia dai pazienti, sia dai medici, con la tendenza a considerare l’obesità un derivato inevitabile della società del benessere e dell’eccesso di buon cibo a disposizione.
È pertanto opportuno rivedere i criteri diagnostici attuali e le caratteristiche cliniche di questo quadro morboso. Poiché si tratta di una sindrome (in realtà di una plurisindrome) gli studiosi sono stati spesso in disaccordo circa le caratteristiche clinico-laboratoristiche che definiscono la diagnosi. Pertanto nel 2005 la IDF (International Diabetes Federation) ha riesaminato i criteri diagnostici e ha indicato i seguenti requisiti:

  • circonferenza vita oltre 94 cm nei maschi e oltre 80 cm nelle femmine, associata ad almeno altri 2 fattori:
  • glicemia a digiuno oltre 100 mg/dl (= IFG Impaired Fasting Glucose)
  • ipertensione arteriosa (valori oltre 130/85 mm Hg o terapia in atto con farmaci ipotensivi)
  • ipertrigliceridemia con valori sopra i 150 mg/ dl.

Non sono mancate critiche alla definizione dei succitati criteri, in particolare perché alcuni esperti ritengono troppo rigidi i valori-soglia stabiliti, tuttavia queste indicazioni rappresentano un importante punto di partenza per lo studio e il trattamento della sindrome metabolica.

IMPORTANZA CLINICA
La sindrome metabolica è correlata a una elevata incidenza di patologia cardiovascolare: il rischio cardiovascolare nella sindrome metabolica è superiore alla somma dei singoli fattori (multiplicative risk) e pertanto tanto più imperativa e impegnativa è la necessità di correggere i singoli fattori di rischio, al fine di disinnescare questa autentica “bomba a orologeria cardiovascolare” che, appunto, le è valso il titolo di “quartetto mortale”. In uno studio prospettico condotto su 4.483 soggetti finlandesi di età compresa fra 35 e 70 anni, è stata stimata la relazione fra sindrome metabolica e morbilità-mortalità cardiovascolare a 7 anni. È emerso che i soggetti con sindrome metabolica, rispetto ai soggetti non affetti, presentano un rischio 3 volte superiore di sviluppare una cardiopatia ischemica, 2,6 volte superiore di avere un infarto del miocardio e 2,2 volte superiore di avere un ictus cerebrale.

Infine, questo studio ha dimostrato che nei soggetti con sindrome metabolica anche la mortalità cardiovascolare è significativamente aumentata rispetto ai soggetti sani. Al fine di ben comprendere la variegata presentazione clinica di questa patologia e conseguentemente la complessa terapia da instaurare, è necessario esaminare i singoli componenti della sindrome.

OBESITÀ CENTRALE O VISCERALE
È anche indicata come obesità “androide” (contrapposta a una “ginoide”) o anche obesità “a mela” (contrapposta a una “a pera”). È un accumulo di adipe nella regione addominale prevalentemente di tipo periviscerale e omentale. Questo tipo di grasso corporeo è differente dal restante grasso sottocutaneo e ha caratteristiche metaboliche che gli hanno valso il nome di “organo adiposo”, in quanto ha una produzione di ormoni (Leptina, Tumor Necrosis Factor-alfa, Interleuchina-6, Adiponectina, Adipocitochine) e presenta una maggior quantità di acidi grassi liberi (FFA Free Fatty Acids). La conseguente maggior quantità di acidi grassi in circolo determina nel fegato un utilizzo energetico di questi ultimi (a scapito del glucosio) per il noto meccanismo di “competizione del substrato”. Il risultato finale è un aumento dei livelli ematici di glucosio e una eccessiva captazione di acidi grassi da parte del fegato, con una iniziale steatosi e una maggiore sintesi epatica di LDL-colesterolo per la maggiore disponibilità di precursori.

INTOLLERANZA AI GLUCIDI
Come già riportato, la glicemia è superiore al valore soglia della normalità (100 mg/dl), ma generalmente inferiore al valore diagnostico per diabete mellito (125 mg/dl) configurando il quadro della IFG (Impaired Fasting Glucose=Alterata Glicemia a Digiuno). La iperglicemia si accompagna costantemente a insulinoresistenza e conseguente iperinsulinismo (si vedrà più avanti che proprio la insulinoresistenza e la iperinsulinemia sono la base patogenetica della sindrome). Questa situazione è anche indicata come “prediabete” e rappresenta un importante fattore di rischio cardiovascolare: si calcola che in questi soggetti il rischio di sviluppare una cardiopatia ischemica è triplicato rispetto alla popolazione generale di pari età.

IPERTENSIONE ARTERIOSA
I valori di pressione arteriosa sono superiori a 130/85, ma molto spesso questi pazienti sono già in trattamento con farmaci ipotensivi. L’ipertensione arteriosa (non adeguatamente trattata) rappresenta un importante fattore di stress per il sistema cardiovascolare: essa accelera la velocità di progressione della malattia aterosclerotica e può determinare danni in tutti i più importanti distretti vascolari, dal cuore al cervello, dai reni agli arti inferiori. Anche l’ipertensione arteriosa è correlata allo stato di ipersulinismo: è infatti noto che l’eccesso di insulina provoca ritenzione di sodio da parte del rene e una maggiore risposta di vasocostrizione sotto lo stimolo di angiotensina II e aldosterone.

IPERTRIGLICERIDEMIA
Il livello ematico di trigliceridi è superiore a 150 mg/dl, con valori che non di rado superano i 300 mg/dl. Gli alti livelli di trigliceridi nel sangue sono l’esito del circolo vizioso iperalimentazione-obesità-eccessiva dismissione di acidi grassi dagli adipociti-ridotta utilizzazione del glucosio circolante-iperinsulinismo. Quindi, anche per l’ipertrigliceridemia è l’iperalimentazione a giocare un ruolo patogenetico fondamentale. Altre condizioni spesso associate alla sindrome metabolica (ma la cui presenza non è ritenuta necessaria per formulare la diagnosi) sono di seguito riportate.

IPERURICEMIA
Rappresenta un corollario tanto presente in questi pazienti che in alcune classificazioni della sindrome degli anni passati era considerata una componente necessaria ai fini della diagnosi. Si considera ormai da trattare un valore di uricemia superiore a 6 mg/dl, poiché la iperuricemia è un fattore di rischio per nefropatia uratica e per calcolosi uratica che a loro volta possono complicare l’ipertensione arteriosa e determinare l’instaurarsi di un processo potenzialmente pericoloso per la possibilità di condurre a una insufficienza renale.

IPERCOLESTEROLEMIA
Spesso associata alla ipertrigliceridemia e accompagnata da un basso valore di colesterolo HDL, rappresenta un ulteriore fattore di rischio cardiovascolare. A causa dell’eccesso di trigliceridi in circolo si determina una variazione della composizione delle LDL che risultano essere più piccole e dense del normale, proprio per l’eccessiva presenza nella loro composizione di trigliceridi, risultando in definitiva più aterogene. Sono infatti le LDL piccole e dense, associate a elevate concentrazioni di apoB e all’iperinsulinismo, che nello studio “Quebec Cardiovascular Study” risultavano aumentare il rischio di malattia ischemica coronarica di ben 18 volte rispetto ai controlli sani.

PATOGENESI DELLA SINDROME METABOLICA
Il primum movens della sindrome è senza alcun dubbio l’obesità e marcatamente l’obesità viscerale. Tutti gli studi sull’argomento negli ultimi 25 anni hanno ben documentato lo stretto rapporto obesità-insulinoresistenza-iperinsulinemia e come l’alto livello di insulina circolante sia la causa delle altre alterazioni metaboliche. In particolare – come già evidenziato – il grasso viscerale è un grasso metabolicamente più attivo rispetto a quello dei glutei e delle gambe e che rilascia in circolo molti più acidi grassi liberi (FFA) con conseguente ridotta capacità da parte del fegato di estrazione dell’insulinica ematica. Inoltre è noto che gli adipociti sono molto ricchi sulla loro superficie cellulare di recettori per l’insulina; il risultato combinato di questi eventi è una insulinoresistenza alla quale il pancreas reagisce con una maggiore produzione di insulina. La iperinsulinemia oltre a determinare ipertensione arteriosa con il già ricordato effetto sul rene, determina una elevata dismissione di acidi grassi dal tessuto adiposo verso il torrente circolatorio con conseguente ipertrigliceridemia.

INCIDENZA E PREVALENZA
La sindrome ha una diversa incidenza nel mondo: in USA la prevalenza sulla popolazione con età superiore a 20 anni è del 27%, in Cina la prevalenza è del 13,7%. Risulta evidente la forte correlazione fra percentuale di sovrappeso e obesità in una popolazione e incidenza di questa patologia. In Italia la prevalenza della sindrome metabolica nella popolazione di età 35-74 anni è del 23% (dati dell’Osservatorio Epidemiologico Cardiovascolare). La prevalenza aumenta da Nord (20%) a Sud (28%). Nei diabetici di tipo 2 la prevalenza raggiunge il 90%.

TERAPIA
La terapia principale è il dimagramento. Un regime dietetico moderatamente ipocalorico e ipolipidico associato a una regolare attività fisica può disinnescare il meccanismo patologico di moltiplicazione del rischio cardiovascolare. Troppo spesso il tentativo di dimagramento viene lasciato alla libera iniziativa del paziente con semplicistici consigli dietetici: il risultato inevitabile è un insuccesso nel breve termine di tempo e un senso di frustrazione a ogni nuovo tentativo di riduzione del peso, con reiterati fallimenti. Il trattamento dietetico deve essere condotto e attentamente seguito da specialisti dietologi. L’obiettivo è quello di raggiungere un rapporto peso-altezza (BMI Body Mass Index = PESO diviso ALTEZZA AL QUADRATO) pari o inferiore a 25. Il paziente deve essere edotto che la perdita di peso deve essere lenta e costante. È inoltre necessaria una attenta e puntuale terapia farmacologica il cui scopo è quello di normalizzare tutti i parametri alterati: pressione arteriosa, livello di colesterolo e trigliceridi, glicemia e ove necessario uricemia. Si tratta spesso di dover assumere quotidianamente numerosi farmaci, ma il paziente deve essere consapevole della importanza di queste terapie e del rischio che corre
se i parametri alterati non tornano alla normalità.

PREVENZIONE
La prevenzione della sindrome è la prevenzione del sovrappeso e della obesità. Uno stile di vita corretto, con un giusto equilibrio fra calorie introdotte con il cibo e calorie consumate con l’attività fisica quotidiana, dovrebbe essere il primo obiettivo di insegnamento di genitori, educatori e operatori sanitari nei confronti dei giovani; soltanto la consapevolezza della pericolosità insita nel sovrappeso, che rappresenta la porta di ingresso di numerose patologie metaboliche, può portare a comportamenti e stili di vita corretti. Ricordando che il fisiologico atteggiamento del nostro organismo è quello di accumulare calorie sotto forma di grasso nel tessuto adiposo e che il dimagramento è sempre un evento difficile, occorre prestare la massima attenzione al primo insorgere di aumento della circonferenza della vita e comunque mantenere sempre sotto controllo il proprio peso. Un grande aiuto alla prevenzione può venire da una regolare attività fisica di tipo aerobico: camminare di buon passo almeno 40 minuti al giorno non solo è un ottimo modo per prevenire l’incremento del peso, ma è altresì documentato che un regolare esercizio quotidiano, di tipo aerobico, migliora notevolmente la sensibilità all’insulina; così come, al contrario, la sedentarietà comporta un aumento della insulino-resistenza. In definitiva ciò che è richiesto per prevenire questa sindrome è uno stile di vita sano: una alimentazione equilibrata, un efficiente controllo del peso corporeo (associato alla misurazione della circonferenza addominale), una semplice ma regolare attività fisica sono gli indispensabili fattori che possono sconfiggere il “quartetto mortale”.

Il dott. Fabio Piergiovanni, medico chirurgo è responsabile del Servizio di Diabetologia della Bios SpA
BIOSdiagnostica – Via D. Chelini 39, Roma

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