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a cura di Luigi Ferritto
(Prevalence of Trivial Valve Regurgitation in Athletes)

ABSTRACT

Negli atleti molto allenati si riscontrano frequentemente insignificanti rigurgiti valvolari. Molti studi scientifici hanno dimostrato la fisiologicità di questi minimi jet da rigurgito in valvole strutturalmente normali e hanno evidenziato che il fenomeno di minimi rigurgiti valvolari negli atleti è secondario alla dilatazione delle camere cardiache e ad un conseguente allargamento dell’anulus valvolare dovuto all’allenamento di endurance. In definitiva tutti concordano che l’eccessiva prevalenza di rigurgiti valvolari negli atleti sia, presumibilmente, un altro adattamento cardiaco all’allenamento, rientrando nella costellazione di adattamenti cardiovascolari conosciuti come “Cuore d’Atleta” e, ove tutti gli altri elementi clinici siano nella norma (anamnesi, ECG a riposo e da sforzo, ecocardiogramma M-mode, B-mode, il rilievo doppler di questi minimi rigurgiti deve essere considerato insignificante.

L’Ecocardiografia Color-Doppler ha, da sempre, evidenziato flussi di rigurgito trans-valvolare in alcuni soggetti normali, in una fase del ciclo cardiaco durante la quale la valvola dovrebbe essere chiusa. L’eziologia di questi jet da rigurgito è incerta nonostante tra gli anni ’80 e ’90 sia stata prodotta una gran mole di lavori su tale argomento che hanno evidenziato un più comune riscontro negli atleti.

All’esame fisico, un soffio meso-sistolico o olo-sistolico, di intensità 1-2/6 può essere auscultato fin nel 50% degli atleti (1).
Utilizzando il “mappaggio” Color-Doppler, Pollack et al. (1988) hanno osservato che in fondiste estremamente allenate il 93% presentava un rigurgito tricuspidale, l’87% presentava un rigurgito polmonare e il 20% presentava un rigurgito mitralico. In atleti meno allenati il reperto di un rigurgito valvolare è stato meno frequente anche se il 24% dei soggetti normali presentava un rigurgito tricuspidale, il 18% presentava un rigurgito polmonare ed il 7% presentava un rigurgito mitralico (2).
Negli stessi anni Douglas P.S. et al. (1989) confrontando un gruppo di atleti ed un gruppo di sedentari, mediante “mappaggio” Color-Doppler, hanno osservato che negli atleti estremamente allenati il 69% presentavano un rigurgito alla valvola mitralica e il 76% un rigurgito alla valvola tricuspidale mentre nel gruppo di soggetti sedentari di controllo il 27% presentava un rigurgito alla valvola mitralica e il 15% un rigurgito alla valvola tricuspidale.
La prevalenza dei rigurgiti alla valvola aortica e polmonare era simile nei due gruppi.
Gli autori hanno concluso che l’allenamento sportivo intenso è associato ad un aumento della prevalenza dei rigurgiti mitralici e tricuspidalici essendo però, ancora, poco chiaro il meccanismo in valvole strutturalmente normali (3).
Dopo alcuni anni Macchi C. et al. (2001), confrontando il cuore di giovani atleti e giovani sedentari, hanno evidenziato un aumento della prevalenza di rigurgiti mitralici (47%), tricuspidalici (35.3%) e polmonari (88.2%) negli atleti rispetto al gruppo dei soggetti sedentari (4).
Anche Wrzosek K. et al. (2002), effettuando un follow-up ecocardiografico sulla funzionalità valvolare nel “Cuore d’Atleta” di 24 mesi, hanno evidenziato che la prevalenza dei rigurgiti valvolari aumenta significativamente nel corso del follow-up, infatti all’inizio dello studio i rigurgiti mitralici e tricuspidalici erano presenti nel 34% e nel 77% degli atleti mentre al termine dello studio il 69% degli atleti presentava un rigurgito mitralico e il 96% un rigurgito tricuspidale. Alta era la presenza di rigurgiti polmonari sia all’inizio che al termine dello studio (5).
Nel 2005 Bonow R. et al. nella stesura della “Task Force 3” sui disordini delle valvole cardiache (36th Bethesda Conference), per l’American College of Cardiology Foundation, hanno premesso che negli atleti, la prevalenza dei rigurgiti valvolari rilevata con metodo Doppler è alta, con almeno un jet da rigurgito trovato in più del 90% dei soggetti e un triplo jet da rigurgito presente nel 20% degli atleti. La vasta maggioranza di questi jet sono insignificanti e non hanno nessuna importanza clinica (6).

NOSTRA ESPERIENZA

Presso l’ambulatorio di Cardiologia dello Sport della Clinica Athena “Villa dei Pini” abbiamo studiato la morfologia, la funzionalità cardiaca e la continenza valvolare mediante ecocardiocolordoppler “G E Vivid 3” con trasduttore di 3.5 MHz, di 40 atleti praticanti sport agonistico di endurance (ciclismo).
Gli atleti aveva un’età compresa tra i 24 e i 37 anni, una frequenza cardiaca a riposo compresa tra i 37 e i 48 b/min valori pressori sistolici a riposo di 110±10 mmHg e diastolici a riposo di 75±5 mmHg, una SpO2 del 99%. Essi praticavano settimanalmente 12-20 ore di intensa attività sportiva e tutti erano risultati idonei all’attività agonistica.
Il ventricolo sinistro in diastole è risultato di 57±3.3 mm, il setto interventricolare in diastole è risultato di 12±1.2 mm, la parete posteriore del ventricolo sinistro è risultata di 12±1.3 mm, il diametro atriale sinistro è risultato di 38±3 mm.

La funzione sisto-diastolica del ventricolo sinistro è risultata sostanzialmente normale in tutti gli atleti.
Premesso che le strutture valvolari erano anatomicamente normali in tutti i soggetti:un rigurgito della valvola mitrale è stato riscontrato in 25 atleti (63%). Questo jet sistolico era caratterizzato da colore blu omogeneo con poca componente di varianza, si estendeva in atrio sinistro per una lunghezza inferiore a 2 cm dall’anulus mitralico e con velocità massima registrabile intorno a 4.5 m/s.
Un rigurgito alla valvola tricuspidale è stato riscontrato in 29 atleti (73%) e anche questo jet sistolico era visualizzato dal color doppler in blu, con una piccola componente di varianza, con un’estensione in atrio destro abbastanza ampia, fino a 4 cm dall’anulus valvolare.

Un rigurgito alla valvola polmonare è stato riscontrato in 30 atleti (75%) e al color-doppler il rigurgito era rappresentato da colore rosso omogeneo che si estendeva in ventricolo destro per non più di 2 cm, occupando quasi interamente la diastole e solo in 1 atleta (3%) è stato riscontrato un rigurgito alla valvola aortica olodiastolico, rappresentato da colore rosso omogeneo, estendendosi fino ad 1 cm da essa.
Secondo la nostra casistica circa l’80% degli atleti presenta almeno un jet di rigurgito di grado trascurabile ad una valvola mentre il 25% presenta un rigurgito mitro-tricuspidale e polmonare.

CARATTERISTICHE DEI RIGURGITI VALVOLARI INSIGNIFICANTI

Le metodiche Doppler, spettrali e Color, hanno una elevata sensibilità nel riconoscimento di rigurgiti in soggetti sani senza segni di cardiopatia e senza alterazioni anatomiche significative evidenti all’ecocardiogramma (7). Il rilievo di un rigurgito in valvola sana è ancora più evidente negli atleti per una più favorevole finestra ecocardiografica.
È utile analizzare l’aspetto dei rigurgiti e il meccanismo che ne è alla base separatamente per ogni singola valvola cardiaca.
Negli atleti un rigurgito mitralico, clinicamente insignificante, è rilevabile con una frequenza che varia dal 20% al 69%. La durata del jet rigurgitante è limitata, nella maggior parte dei casi alla proto-mesosistole, ma possono registrarsi rigurgiti olosistolici.

Le velocità massima e media sono elevate con picco di velocità a 4.5 m/sec in accordo con il gradiente pressorio sistolico ventricolo-atriale. Il jet è centrale, con estensione longitudinale e area estremamente variabile. Anche se non è possibile indicare un valore limite, in media un jet da rigurgito mitralico fisiologico, negli atleti, non supera la lunghezza di 2 cm e un area di 2 cmq (8). La frequenza di questo rigurgito sembra associata all’aumento di volume delle cavità cardiache di sinistra, maggiore negli atleti di endurance rispetto a quelli praticanti sport di potenza, e a un conseguente allargamento dell’anulus valvolare, sempre in modo limitato, però, rispetto a ciò che avviene nella cardiomiopatia dilatativa (9).
Un rigurgito tricuspidale è rilevabile, negli atleti, in un’altissima percentuale di casi (fino al 96% nell’esperienza di Wrzosek K. et al.). Il flusso da rigurgito è centrale, come documentato dal Color Doppler, olosistolico con velocità di picco che può raggiungere i 2.5 m/sec. La velocità massima si raggiunge in proto-sistole con estensione al color-Doppler che raggiunge e supera i 3 cmq. La frequenza elevata di questo rigurgito è legata verosimilmente al non perfetto collabimento dei lembi valvolari per l’area valvolare ampia dovuta al rimodellamento delle camere cardiache di destra in seguito all’esercizio fisico intenso (10).
Anche la valvola polmonare, negli atleti, presenta molto frequentemente un rigurgito che può essere olodiastolico, la velocità del jet rigurgitante può raggiungere i 2 m/sec in proto diastole e la lunghezza del jet può raggiungere i 2 cm. Il rigurgito polmonare è, verosimilmente, dovuto al gradiente trans valvolare relativamente basso in diastole che permette la chiusura della valvola ma non ne garantisce la perfetta continenza (11).
La frequenza di rilevazione di un jet da rigurgito diastolico alla valvola aortica deve essere considerato eccezionale nei giovani atleti con valvola e vaso aortico normale ma negli atleti veterani possono riscontrarsi piccoli jet rigurgitanti centrali, olodiastolici, con lunghezza non superiore ad 1.5 cm e area non superiore a 1 cmq (12).
Negli atleti, specie quelli praticanti discipline di endurance, è frequente il riscontro di trascurabili rigurgiti multi valvolari (fino al 30 % del rigurgito mitro-tricuspidale e polmonare) (13).
Il rilievo di rigurgiti valvolari negli atleti va considerato normale quando tutti gli altri elementi sono considerati nella norma (anamnesi, esame obiettivo, ECG a riposo e sotto sforzo, RX telecuore, Ecocardiogramma mono-bidimensionale) (14).

CONCLUSIONI

Raramente un ecocardiografista esperto non è in grado di effettuare una diagnosi differenziale tra un rigurgito valvolare fisiologico e patologico.
Nei rigurgiti “fisiologici”:

– è assente qualsiasi alterazione strutturale valvolare
– non si osservano fenomeni di turbolenza ed aliasing al Doppler
– l’area di rigurgito è limitata alla zona mediana immediatamente sottovalvolare, con rilievo del segnale Doppler fino e non oltre a 1-2 cm da essa (15).

In conclusione negli atleti:

– la prevalenza dei rigurgiti valvolari aumenta con l’aumento del tempo di allenamento
– i rigurgiti sembrano associati al fisiologico ingrandimento del cuore
– sono da considerarsi emodinamicamente insignificanti
– è, comunque, necessario un monitoraggio periodico.

L’eccessiva prevalenza di rigurgiti di grado insignificante in valvole strutturalmente normali, negli atleti, è presumibilmente un altro adattamento all’esercizio fisico intenso proprio degli agonisti e rientra nella costellazione di adattamenti cardiovascolari conosciuti come “Cuore d’Atleta” (16).

BIBLIOGRAFIA

1. Shapiro L.M.: Ecocardiografia nello studio del “cuore d’atleta”– in: Cardiac Ultrasound, cap. 19 – Iliceto S., Roelandt J.R.T.C., Sutherland G.R., Linker D.T.
2. Pollak S.J. et al.: Cardiac evalutation of women distance runners by echocardiographic color doppler flow mapping – J Am Coll Cardiol, 1988 Jan; 11 89-93
3. Douglas P.S., Reichek N. et al.: Prevalence of multivalvular regurgitation in athletes – Am J Cardiol, 1989, Jul 15; 64 (3): 209-212
4. Macchi C. et al.: A comparison between the heart of young athletes and of young healthy sedentary subjects: a morphometric and morpho-functional study by echo-color-doppler method – Ital J Anat Embryol, 2001, Jul-Sep; 106 (3): 221-31
5. Wrzosek K. et al.: Echocardiographic evalutation of valve function in athlete’s hearts – 24 – months of follow-up – Polish Journal of Sports Medicine, 2002; 18,(10):,437-441
6. Bonow R.O. et al.: Task Force 3: valvular heart disease – J Am Coll Cardiol, 2005
7. Choong C.Y., Abascal W.M., Weyman A.E.: Prevalence of valvular regurgitation by Doppler echocardiography in patients with structurally normal hearts by two-dimensional echocardiography – Am Heart J, 1989 Mar; 117 636-42
8. Wittlich N.: Concetto di insufficienza valvolare fisiologica in ecocardiografia color Doppler transtoracica e transesofagea – in: Cardiac Ultrasound, cap. 19 – Iliceto S., Roelandt J.R.T.C., Sutherland G.R., Linker D.T.
9. Ferritto L. et al.: Studio mediante ecocardiocolordoppler negli atleti di endurance – J of Sports Cardiology, Vol. 5, 2008
10. Recusani F. et al.: Tricuspid and pulmonary insufficiency and right heart flow patterns in normal: studies using color-codet flow mapping and pulsed Doppler – Circulation, 72: III-307, 1985
11. Wittlich N.: Concetto di insufficienza valvolare fisiologica in ecocardiografia color Doppler transtoracica e transesofagea – in: Cardiac Ultrasound, cap. 19 – Iliceto S., Roelandt J.R.T.C., Sutherland G.R., Linker D.T.
12. Nimura Y. et al.: Physiological regurgitation identified by Doppler techniques – Echocardiography 1989; 6:109-113
13. Bonow R.O. et al.: Task Force 3: valvular heart disease – J Am Coll Cardiol, 2005
14. Jacovella G., Pino P. G. et al.: Insufficienze valvolari inaspettate: quale significato? – Conoscere e curare il cuore ’89 – Atti del 6° simposio del centro per la lotta all’infarto, pag 29-36, Firenze, 3-5 marzo 1989
15. Zeppilli P.: L’ecocardiografia nello sportivo – Trattato di Ecocardiografia Clinica di Nicolosi G.L., pag. 2285-2422
16. Ferritto L., De Risi L.: Il “Cuore d’Atleta” … oltre i limiti della natura … – Il Medico dello Sport, n. 3, Giugno, pag. 11-17, 2008.

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