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RUGBY DILETTANTISTICO: LA GESTIONE POST TRAUMA “CONCUSSIVO”

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di Maurizio Ronchi e Federico Polimene
Staff Medico Seregno Rugby

È noto che negli sport dilettantistici, come a esempio il nostro Primo XV del Seregno Rugby che milita in Serie C, non si ha a disposizione uno staff medico strutturato come lo sono quelli dei team TOP Series. Con preparazione e passione anche uno staff medico dilettantistico supportato da quello tecnico, può dare un prezioso contributo nella fase di monitoraggio e applicazione del protocollo post concussion per il rientro all’attività sportiva dell’atleta.

INCIPIT

La concussione cerebrale di origine traumatica più o meno grave con o senza perdita di coscienza,  ha come conseguenza un danno temporaneo alla funzione cerebrale. Può essere causata da un colpo diretto alla testa o per scuotimento o per induzione dal resto del corpo, che costringe il capo a muoversi con grande velocità, esercitando una forza tale da causare un movimento rapido di accelerazione e decelerazione del cervello all’interno della scatola cranica.
La concussione è un trauma subdolo, non fa distinzione di età, sesso, tipologia di sport, non è di facile diagnostica. Come ben descrive in poche righe il neurochirurgo prof. Roberto Vagnozzi, sul perché si deve prestare un’attenzione particolare: “La concussione cerebrale o trauma cranico lieve è dunque, allo stesso tempo, il più frequente e forse il più intrigante tipo di lesione cerebrale post-traumatica proprio perché, a differenza degli altri tipi di trauma, non si ha mai evidenza del danno anatomico. Il lato oscuro della concussione non risiede solo nella difficoltà di diagnosi e in quella di stabilire i tempi di guarigione dei soggetti concussi, ma anche nella sua fisiopatologia” (1). Proprio per questi motivi, il trauma concussivo può presentare diversi aspetti a seconda del tipo di danno che, al di là dall’essere serio o grave, per il solo sospetto si deve prestare attenzione.

IL NOSTRO PROTOCOLLO

Per quanto riguarda i traumi concussivi, descriveremo la nostra esperienza e il modo di gestire a livello di rugby dilettantistico, il percorso di World Rugby (WR) per il graduale rientro all’attività (GRTP) (2).Immagine1

Il professionismo ha protocolli ben collaudati e sempre in via di miglioramento, quali ad esempio il Balance Error Scoring System (BESS), la piastra di forza Sensory Organization Test (SOT) e altri test di valutazione previsti in caso di commozione cerebrale sportiva, i vari SCAT (Sport Concussion Assessment Tool) (3).
Recentemente World Rugby (WR) ha reso noto che il protocollo bordo campo HIA (valutazione di un infortunio alla testa) ha, in via sperimentale nell’emisfero sud, il supporto del NeuroFlex, una visiera con software che in pochi secondi sarebbe in grado di identificare la funzione oculomotoria alterata e il movimento della testa che possono indicare un’eventuale commozione cerebrale.
Anche a livello dilettantistico si può fare molto, anche se con mezzi ridotti, ma sempre con l’identico scopo di ottenere preziose informazioni e feedback sul decorso post concussion.
È scontato che l’atleta che intraprenda il percorso di graduale rientro all’attività (GRTP), abbia già eseguito tutta la parte informativa, diagnostica e valutativa da parte del medico curante o dallo specialista. Pur non avendo particolari strumenti o macchine utilizzate nei sopracitati test, è possibile impiegare semplici, ma affidabili prove per una sufficiente valutazione del decorso post trauma o presunto tale. Test che aiutano a capire il comportamento dell’atleta nei vari aspetti biomeccanici, sia statici che dinamici, quali l’oscillazione posturale o l’equilibrio con diverse scale di difficoltà, ed anche l’aspetto della coordinazione motoria o gestuale.
La valutazione della stabilità posturale, dell’equilibrio e della coordinazione è una delle più importanti fasi di monitoraggio dei traumi concussivi nello sport per il protocollo di graduale rientro all’attività (GRTP).
Il nostro staff medico ha personalizzato una sorta di mini SCAT con test semplici, che possono essere utilizzati da chiunque con un minimo di formazione, come i componenti non medici dello staff tecnico. L’esperienza pluridecennale dei componenti lo staff maturata in vari sport, ha portato alla messa a punto del protocollo PEC (Propriocettiva Equilibrio Coordinazione) per la prevenzione dell’infortunio sportivo, la riabilitazione e la riatletizzazione (4).

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Il portale di World Rugby fornisce molti spunti e linee guida che possono essere personalizzate a seconda dell’età e del livello sportivo/competitivo dell’atleta.
Buona parte dei test PEC sono utilizzati per il percorso GRTP post concussion, sempre con l’attenzione di essere “ottimizzati” nel rispetto dello stato fisico e mentale dell’atleta. Lo spirito dell’applicazione del percorso GRTP dev’essere molto leggero e allegro a prescindere.
Insita nel protocollo di World Rugby e sulla base degli studi e dei consigli degli specialisti, l’attività psico-fisica dev’essere ben supportata dal cervello che, soprattutto nei primi giorni dev’essere in assoluto riposo (tanto che ci si deve astenere dalle attività impegnative come videogiochi, letture cognitive, studio impegnativo quale ad esempio la matematica). Questo aspetto è di pertinenza medica, alle cui indicazioni ci si deve attenere scrupolosamente, cercando di vigilare sull’applicazione delle indicazioni stesse.
Come viene spiegato dai neurologi, il cervello “concusso” entra in un particolare stato di vulnerabilità e se subentra un secondo trauma concussivo (SSI sindrome da secondo impatto), le cellule nervose possono essere irreversibilmente danneggiate (5).
Bisogna imparare a considerare il cervello alla stessa stregua di un muscolo lesionato o di un osso fratturato: bisogna lasciargli tempo per riposare affinché il corpo metta in atto i processi fisiologici della guarigione.
Riposo e Recupero devono essere un “mantra”, come per il Riconosci e Rimuovi durante partita o allenamento (6). In questa fase si deve limitare al massimo qualsiasi tipo di attività importante e potenzialmente stressante per il cervello.
Il percorso GRTP è ben descritto in World Rugby ed è stato personalizzato in modo sinergico attraverso le varie figure degli staff medico e tecnico; la presenza quindi del bodyworker, del terapista e del chinesiologo è necessaria a valutare tutti gli aspetti positivi e negativi soprattutto fisici.
Non è ancora presente una figura di supporto psicologico, assolutamente importante anche a livello dilettantistico; si deve quindi utilizzare l’esperienza “psicologica” passata, relativa ai vari traumi fisici e di post intervento chirurgico che come staff medico sono stati vissuti.
Gli atleti subiscono il contraccolpo di essere fuori dalla squadra, dagli allenamenti, con il dubbio di aver deluso i compagni e il coach. Questo è un aspetto ben evidenziato da alcuni recenti studi (7), in particolare quello eseguito nel 2021 su squadre d’élite Australiane in merito alla stagione 2018/2019. Descrive il rischio accertato che molti giocatori non dichiarino di aver subito una concussion per non essere esclusi e/o per vergogna verso il club.
Quindi è importante curare anche questo aspetto, educando e informando gli atleti su tutti gli aspetti o sintomi che verosimilmente potranno accusare. La presa di coscienza di cosa sia un trauma concussivo è il primo step necessario per accettare il trauma e sapersi anche autogestire. L’autostima è sempre una condizione da mantenere alta e serve, come detto all’inizio, prevedere una buona dose di allegria durante il percorso GRTP.
Il riposo fisico e mentale richiesto può provocare debolezza muscolare e una diminuzione della resistenza fisica: recuperarle richiede il giusto tempo. Il lavoro dev’essere ben diluito nel tempo per evitare di sovraccaricare il cervello durante l’attività fisica, in quanto lo stress interferisce con la guarigione del tessuto cerebrale e può far ritornare i sintomi.
La prima fase del protocollo è quindi solo di valutazione dell’equilibrio e della coordinazione statico/motoria. Tutto è ovviamente sub judice alla presenza dei vari sintomi della concussion e al feedback dell’atleta. Se tutto procede al meglio e il protocollo si svolge come da prassi, si comincia a valutare lo status fisico-atletico.
I primi test PEC che si eseguono sono per l’equilibrio e sono importanti indicatori del recupero cerebrale e della possibilità di gestire una minima attività fisica, seppur poco impegnativa come carico di lavoro (così dev’essere nei primi giorni). Il successivo percorso PEC aiuta proprio nella gestione delle vertigini e/o dei problemi di equilibrio che possono presentarsi dopo un trauma concussivo.
I test valutativi PEC vengono utilizzati anche come esercizi tramite la loro ripetizione; in seguito (quando i test saranno negativi) verranno inseriti anche quelli per la coordinazione e si aumenterà l’intensità e/o la difficoltà per quelli di equilibrio. Lo scopo è stimolare l’attività propriocettiva (sistema tonico posturale) per mantenere un minimo tono muscolare, vista la forzata ma necessaria inattività.
Le situazioni che si creano tramite i tool PEC, soprattutto il disequilibrio o le posizioni sbilanciate, sono un ottimo indicatore della progressione del recupero. Il disagio riferito dall’atleta, non quello fisico ma quello di concentrazione per eseguire un esercizio, è segno che si deve aspettare ancora e rimandare la ripresa. Nulla dev’essere impegnativo per il cervello in attesa che tutto ritorni naturale e anzi divertente e intrigante come la sfida con se stessi.

CONCLUSIONI  

Tutto il percorso GRTP è eseguito nei tempi richiesti dal protocollo, dal feedback dell’atleta e, in questo caso, dai limiti delle problematiche legate allo sport dilettantistico. Quindi tempo e logistica del protocollo sono correlati alla disponibilità dell’atleta.
Generalmente la prima settimana dopo l’evento è quasi sempre eseguita molto bene; è il momento dei test importanti per pianificare il proseguo del percorso GRTP. Parte del lavoro, specie a sintomi azzerati, è possibile eseguirlo anche a casa o in palestra.
Purtroppo non sempre è disponibile una struttura degna di questo nome e spogliatoi e infermeria sono appena sufficienti, per cui ci si adatta cercando di ottenere il massimo. E se non si possiede una palestra, nella stagione estiva è il bordo campo che diventa tale (ma sempre schiavi del meteo…). Certo che avere una struttura idonea nel campo di gioco, permetterebbe di essere molto più efficaci e di poter seguire gli atleti con più precisione ed efficacia!

Concludo evidenziando il fil rouge di questa serie di lavori sulla gestione della concussion a livello dilettantistico: formazione, studio, applicazione e passione, anche ai livelli dilettantistici, possono essere utili a mantenere la salute degli atleti. Puntare sulla prevenzione, attraverso la formazione sugli skill tecnici per gli atleti e sull’impegno dello staff medico nella gestione post-traumatica, è sempre la strada migliore e può essere seguita a tutti i livelli.

BIBLIOGRAFIA

  1. Vagnozzi R. et al.: LA CONCUSSIONE CEREBRALE – MEDICINA DELLO SPORT Vol. 63 Settembre 2010 Suppl. 1 al N. 3
  2. Portale World Rugby: https://www.world.rugby/the-game/player-welfare/medical/concussion/hia-protocol
  3. Portale World Rugby: https://passport.world.rugby/it/salute-e-sicurezza-dei-giocatori/gestione-delle-commozioni-cerebrali-per-il-pubblico-generale/ritorno-al-gioco-graduale-grtp/
  4. Ronchi M. et al.: PROPRIOCETTIVITA’, EQUILIBRIO, COORDINAZIONE: programmi di prevenzione, riatletizzazione e sportbodyworkshttps://bodyworkstpm.wixsite.com/bodyworks-tpm/articoli
  5. Vagnozzi R. et al.: ASSESSMENT OF METABOLIC BRAIN DAMAGE AND RECOVERY FOLLOWING MILD TRAUMATIC BRAIN INJURY: A MULTICENTRE, PROTON MAGNETIC RESONANCE SPECTROSCOPIC STUDY IN CONCUSSED PATIENTS – BRAIN A JOURNAL OF NEUROLOGY, August 23, 2010
  6. Video FIR https://www.youtube.com/watch?v=qhQwYARcIJY
  7. Longworth T. et al.: DO RUGBY LEAGUE PLAYERS UNDER-REPORT CONCUSSION SYMPTOMS? A CROSS-SECTIONAL STUDY OF ELITE TEAMS BASED IN AUSTRALIA – BMJ Open Sport & Exercise Medicine 2021;7:e000860. doi:10.1136/bmjsem-2020-000860

 

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a cura di Maurizio Ronchi e Federico Polimene
Staff Medico Seregno Rugby


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