Parliamo di Sport

SPORT E STATO DI SALUTE – 1: Lo Specialista in Medicina dello Sport

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SPORT E STATO DI SALUTE:

LO SPECIALISTA IN MEDICINA DELLO SPORT

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Lo Specialista in Medicina dello Sport è la persona che si occupa della salute di tutti coloro che praticano sport. Le sue competenze sono numerose, dalla alimentazione alla traumatologia, dalle metodiche di allenamento alla prevenzione; il suo aiuto è spesso prezioso per risolvere i dubbi, le curiosità ed i problemi che compaiono durante la pratica dell’attività sportiva. Uno dei compiti più importanti del medico dello sport è quello dell’accertamento dello stato di salute dei partecipanti alle competizioni: prima di intraprendere un’attività sportiva, ognuno deve controllare il proprio stato di salute. Per partecipare a competizioni ufficiali, è indispensabile effettuare la visita per il rilascio del “Certificato di idoneità agonistica” (D.M. 18/02/82), mentre prima di intraprendere un’attività sportiva anche saltuaria o a carattere ginnico – ludico, è consigliabile (ed in alcuni casi obbligatorio) sottoporsi alla visita per il rilascio del “Certificato di stato di buona salute” (D.M. 28/02/83). Quest’ultimo certificato è rilasciabile dallo Specialista in Medicina dello Sport (nessun altro specialista può rilasciare certificati di idoneità allo sport) e anche dal proprio medico di base o dal proprio pediatra di base, mentre quello di idoneità agonistica può essere rilasciato esclusivamente da un medico Specialista in Medicina dello Sport autorizzato. Tutti questi certificati hanno validità di un anno (ma il medico può decidere di rilasciare certificati di durata inferiore sulla base dei risultati della visita clinica e degli esami effettuati/richiesti). La scuola di specializzazione in Medicina dello Sport ha una durata 4 anni, nel corso dei quali i medici specializzandi effettuano un tirocinio a 360° in tutte le branche della Medicina applicata allo sport ed imparano a valutare tutte le modificazioni che avvengono nell’organismo umano in seguito agli allenamenti ed alla partecipazione alle competizioni. Nel corso delle visite il medico dello sport controlla accuratamente gli atleti, ricerca eventuali particolarità fisiche, difetti di crescita o di sviluppo dei ragazzi, alterazioni strutturali; inoltre viene messo a conoscenza di eventuali patologie da cui è affetto il soggetto, nonché di particolari terapie assunte: in tutti i casi saprà consigliare lo sport più indicato per ogni problema fisico e/o per ogni patologia, insieme ai corretti tempi di allenamento e di recupero, affinché l’attività fisica sia sempre di piacere e di incentivo e mai di danno per le persone. Se nel corso della visita e degli esami strumentali a cui viene sottoposto lo sportivo (elettrocardiogramma, spirometria, esame urine ecc.), vengono riscontrate anomalie, il medico dello sport chiederà ulteriori approfondimenti (esami strumentali e visite specialistiche), per accertare eventuali patologie che possano ostacolare l’attività sportiva, o che possano peggiorare o addirittura diventare pericolose nel corso dell’attività stessa. La prevenzione degli infortuni è un altro importante compito del medico dello sport: ad esempio, l’osservazione di un cattivo appoggio della pianta del piede (ad esempio un piede piatto o un piede cavo), porterà a consigliare l’utilizzo di una ortesi plantare adeguata alla correzione del difetto; oppure l’evidenza di una dismetria degli arti inferiori (ossia di una gamba più lunga dell’altra), porterà a studiare un diverso tipo di appoggio per i due piedi, per far sì che l’attività sportiva sia svolta correttamente. Il riscontro di problemi ortopedici indirizzerà la scelta dello sport verso un’attività più consona alla patologia, meno traumatizzante per la parte più debole. In alcuni sport l’utilizzo di protezioni è obbligatorio, in altri è ormai entrato nell’uso comune; il medico dello sport può consigliare le più appropriate a seconda della struttura fisica dell’atleta e di eventuali infortuni patiti in precedenza, considerando lo sport praticato ed il tipo di terreno su cui si svolge l’attività. Accanto alle competenze ortopediche, sono fondamentali quelle traumatologiche: nel corso degli allenamenti e delle competizioni, gli sportivi subiscono infortuni di ogni tipo, dalle contusioni alle lesioni muscolari, dai traumatismi osteo-articolari ai pericolosi traumi cranici. Dopo aver soccorso l’infortunato e fornito le prime cure, il medico dello sport ha due compiti: decidere se l’atleta può continuare il gioco ed evitare l’aggravarsi della lesione. Il primo punto è spesso controverso: bisogna tenere conto di molti fattori, come il tipo e la sede dell’infortunio, le condizioni generali dell’atleta, il terreno di gioco ecc.; particolare attenzione va posta nel caso che il trauma abbia coinvolto il volto o il capo: ogniqualvolta un giocatore subisca un colpo alla testa, anche non particolarmente forte, bisogna controllare, subito dopo il trauma ed alla fine della partita, alcuni sintomi che ci possono facilmente indicare l’eventuale gravità delle condizioni: la riduzione dello stato di coscienza o del grado di collaborazione, il disorientamento nello spazio e nel tempo, l’amnesia riguardante il trauma, il vomito, l’alterazione delle risposte motorie degli arti, le pupille di diametro diverso, i movimenti oculari non coniugati o un deficit visivo, l’asimmetria della bocca. La comparsa anche di uno solo di questi sintomi obbliga all’immediato trasporto in un Pronto Soccorso. È inoltre possibile la comparsa tardiva di sintomatologia dopo un trauma cranico, anche dopo diverse ore: anche in questo caso è indispensabile il ricovero in Pronto Soccorso. Inoltre, in molti casi, è indispensabile che il medico dello sport attui tutti gli accorgimenti possibili per impedire l’aggravamento della lesione. Mentre in alcuni casi l’entità del problema è evidente, come nel caso di una frattura o di un’ampia ferita cutanea, in altri casi è indispensabile che l’esperienza del medico dello sport sia messa al servizio dall’atleta. Ad esempio, tutti gli infortuni muscolari peggiorano se si continua la competizione: la lesione tende ad allargarsi, viene favorito il versamento all’interno del muscolo, aumenta il dolore e come conseguenza si dilatano i tempi di guarigione e di recupero: pertanto un atleta che abbia subito un infortunio muscolare dovrebbe essere sempre fermato. Un secondo esempio riguarda le lussazioni: le più frequenti riguardano la spalla e le dita della mano. Esiste spesso la tentazione di “ridurre” la lussazione per permettere all’infortunato di riprendere la gara: questo non deve mai essere fatto. La lussazione va ridotta in ospedale dopo aver eseguito le radiografie del caso. Un’altra competenza del medico dello sport è quella di seguire il recupero di un atleta infortunato, affiancando il fisioterapista ed il preparatore atletico, per decidere il momento della ripresa degli allenamenti prima e delle competizioni poi. Dopo qualsiasi infortunio, che abbia comportato o meno un intervento chirurgico, è importante effettuare una riabilitazione corretta: il periodo di riposo deve essere adeguato; l’eventuale terapia farmacologica, antidolorifica e antiinfiammatoria deve essere assunta correttamente; le terapie fisiche (ultrasuoni, ionoforesi, laserterapia, onde d’urto, tecarterapia, ipertermia …) sono in molti casi di aiuto; la ginnastica passiva, con fisioterapista o con elettrostimolatore, precede quasi sempre l’inizio degli esercizi attivi, dapprima eseguiti con un arco di movimento bloccato e con carico ridotto, poi sempre più ampi e più “pesanti”. Alla ripresa degli allenamenti, può essere indicato l’utilizzo di particolari accorgimenti di protezione, come sostegni meccanici (ginocchiere, cavigliere, ecc) oppure bendaggi funzionali: questi accorgimenti permettono di ridurre il carico sulle strutture lesionate e limitano alcuni movimenti che potrebbero provocare recidive dell’infortunio. Non è solo l’apparato muscolo scheletrico ad essere oggetto di studio da parte del medico dello sport: l’attività fisica coinvolge tutti gli apparati ed i sistemi del nostro organismo, i quali subiscono modificazioni ed adattamenti tipici, in risposta alle sollecitazioni imposte da determinati sforzi fisici. L’organo che tutti sanno viene sempre coinvolto è il cuore: il cosiddetto “cuore d’atleta” è un adattamento prodotto dall’allenamento di endurance, ossia di resistenza: consiste in un aumento di volume soprattutto del ventricolo sinistro, con una maggior quantità di sangue espulso ad ogni contrazione e, tipicamente, con una riduzione della frequenza cardiaca a riposo. Molte delle modificazioni indotte dall’attività fisica continuativa possono essere sfruttate a vantaggio della salute dell’atleta: l’attività sportiva aerobica permette di sollecitare tutto il nostro organismo (dall’apparato respiratorio a quello urinario, dal sistema nervoso a quello endocrino) a mantenere un buon livello di attività, senza esasperazioni; l’attività anaerobica permette di controllare e migliorare patologie dell’apparato osteo-muscolare; per entrambe è dimostrato un effetto positivo su stress, ansia e depressione. Esistono tre grandi patologie che traggono giovamento dall’attività fisica: l’ipertensione arteriosa, l’obesità e il diabete mellito non insulino-dipendente, di tipo II°: l’attività aerobica continuativa aiuta il controllo di queste patologie, anche se praticata ai bassi ritmi eventualmente imposti dall’età o da patologie ortopediche: un’ora di esercizio aerobico tre volte alla settimana, praticato costantemente, oppure mezz’ora cinque volte alla settimana, provocano nel nostro organismo alcune modificazioni che risultano molto utili nel coadiuvare il controllo di queste patologie, ad esempio la riduzione della produzione del colesterolo LDL e l’aumento di quello HDL o il migliorato controllo della glicemia e della pressione arteriosa attraverso modificazioni dei recettori cellulari specifici: quindi il compito del medico dello sport è di consigliare a tutti coloro che presentano queste patologie, anche in fase iniziale, il giusto sport alla giusta intensità, scegliendo tra le attività aerobiche più classiche: dalla passeggiata alla corsa, dal nuoto al ciclismo, dalla semplice cyclette allo sci di fondo. I test di valutazione funzionale quantificano l’insieme delle variazioni del funzionamento dell’organismo umano provocate dall’attività fisica. Sono state proposte centinaia di modalità per calcolare sia il valore teorico di uno sportivo, sia le sue possibilità di miglioramento, sia la distanza di gara ottimale per gli sport individuali, sia il miglioramento delle prestazioni dopo un ciclo di allenamenti. Per la misura della forza, della potenza e del lavoro muscolare sono stati approntati dinamometri sempre più sofisticati; per lo studio delle caratteristiche muscolari, elastiche e biomeccaniche degli arti inferiori sono stati costruiti apparecchi con telecamere e fotocellule che calcolano i tempi di salto, di corsa, di appoggio dei piedi, controllando la correttezza dei salti e della corsa, scomponendo il movimento e proponendo le adeguate correzioni; per la valutazione delle caratteristiche aerobiche, esistono apparecchi leggeri e portatili che grazie alla telemetria trasmettono in tempo reale la frequenza cardiaca, la quantità di ossigeno consumata e la quantità di anidride carbonica prodotta nel corso dell’attività sportiva propria dell’atleta; per non incorrere nel rischio di sovrallenamento, nel corso o al termine degli allenamenti si possono dosare nel sangue capillare alcuni indici di affaticamento muscolare o dell’organismo. Molti altri test sono invece meno sofisticati: necessitano solo di un cronometro, di un fischietto, di un cardiofrequenzimetro e di un campo sportivo, ma permettono in pochi minuti di avere una determinazione, meno precisa ma spesso ugualmente utile, delle caratteristiche di un atleta e delle sue potenzialità. In tutti i casi comunque la corretta esecuzione di queste valutazioni aiuta a preparare la giusta tabella di allenamento per il miglioramento delle prestazioni. Le competenze di psicologia sono importanti soprattutto se il medico dello sport ha a che fare con il settore giovanile: l’attività motoria riveste una fondamentale importanza in età adolescenziale, ma non sempre viene proposta in modo corretto. Le motivazioni che spingono i ragazzi allo sport sono: acquisire e migliorare l’abilità e la competenza sportiva, il divertimento, il desiderio di competere, lo stare in squadra, l’amicizia, la forma fisica. Gli errori da evitare sono: le eccessive pressioni agonistiche, le metodologie didattiche inadeguate, l’esasperazione dei gesti tecnici: questi sono fattori che possono portare all’abbandono precoce e, fatto ancor più grave, possono creare danni nel processo di crescita dell’adolescente. Ovviamente anche nelle squadre composte da adulti possono esserci spazi di intervento da un punto di vista psicologico, sia negli sport di squadra che in quelli individuali. Pertanto compito del medico dello sport è cercare di capire più possibile sia i ragazzi che gli allenatori, controllare la qualità degli allenamenti e verificare l’armonia all’interno dei gruppi. Le competenze riguardanti la nutrizione sono esposte in un altro capitolo; è importante che il medico dello sport educhi ragazzi e genitori sull’importanza della nutrizione: non esiste un alimento che possa far vincere una gara, ma ne esistono tanti che possono farla perdere; quindi è indispensabile una corretta alimentazione specialmente prima delle competizioni. Anche le problematiche del doping sono esposte in un altro capitolo; il medico dello sport deve sempre vigilare sul corretto comportamento degli atleti, fornendo altresì le giuste informazioni su ciò che è realmente dannoso per la salute e ciò che è effettivamente vietato. Gli Specialisti in Medicina dello Sport si sono associati ed hanno costituito da molti anni la Federazione Medico Sportiva Italiana (FMSI), anch’essa affiliata al CONI. La finalità principale della FMSI è il perseguimento della tutela della salute degli atleti, attraverso la divulgazione di una cultura medico sportiva, la promozione e l’organizzazione di convegni scientifici e dibattiti o semplici serate di insegnamento, di approfondimento o di aggiornamento per tecnici, dirigenti, atleti, medici specializzandi. I medici FMSI si impegnano altresì a prevenire e reprimere l’uso di sostanze e di metodi doping e comunque di procedure volte ad alterare artificiosamente le condizioni fisiologiche dell’atleta. Quindi la Federazione Medico Sportiva incentiva l’educazione sanitaria della popolazione sportiva, insieme all’attività di propaganda per la formazione di una coscienza sportiva quale fattore di miglioramento fisico e morale della gioventù. Gli altri compiti dei medici affiliati alla FMSI sono: svolgere i controlli antidoping; prestare i servizi di assistenza gara; effettuare le visite per il rilascio dei certificati di idoneità; eseguire i test di valutazione funzionale per gli atleti che lo richiedano.

IL MEDICO DI GARA

Generalità
Questa prima parte descrive le generalità dell’assistenza medica ad una manifestazione sportiva, elenca le cose di cui il medico deve preoccuparsi, il materiale che deve portare con sé, i farmaci che può utilizzare, i verbali che deve compilare; la seconda parte prende in considerazione le diverse problematiche che si possono incontrare nelle singole discipline sportive. Innanzi tutto, quando si arriva a prestare assistenza ad una manifestazione sportiva, bisogna andare a farsi riconoscere dagli organizzatori e dai giudici di gara, per decidere insieme la postazione più indicata per il servizio medico. In molti casi la struttura è dotata di un’infermeria, pertanto la base logistica è ovvia; in altri casi ci si può trovare nelle condizioni più eterogenee: su un prato (nel caso di una corsa campestre), in un parcheggio (nel caso di una gara di pattinaggio), in una piazza (nel caso di una gara podistica) e ci si deve organizzare utilizzando sempre il buon senso. Alcune volte è presente un’ambulanza, pertanto è prioritario controllare le dotazioni presenti sulla stessa ed il loro funzionamento, nonché stabilire con il personale della stessa le modalità di collegamento e di intervento; è utile scambiarsi i numeri di telefono cellulare e controllare il funzionamento di eventuali radioline ricetrasmittenti in dotazione. Bisogna decidere quale materiale (barella, borsa per medicazione …) scaricare dall’ambulanza e portare in infermeria o al punto di arrivo della gara. Prima che la manifestazione abbia inizio deve essere indicato chiaramente l’ospedale di riferimento ed il percorso per raggiungerlo. Se non è presente l’ambulanza e la manifestazione ha un gran numero di partecipanti, può essere utile allertare il 118, comunicando lo svolgimento della gara ed i suoi orari; se ci si trova in una zona che non si conosce bene, è utile confrontare le informazioni sugli ospedali e sulle strade per raggiungerli. Durante lo svolgimento della gara, il medico deve essere sempre reperibile molto facilmente, inoltre il medico stesso è responsabile del comportamento degli infermieri dell’ambulanza. Spetta pertanto al medico decidere il loro collocamento, eventualmente indirizzando le postazioni nei punti più pericolosi. Si deve inoltre considerare che il servizio medico è a disposizione dei partecipanti alla gara, ma nello stesso tempo può essere chiamato a soccorrere un giudice, un allenatore, un accompagnatore o una persona del pubblico. Pertanto al termine della competizione si deve sempre attendere il deflusso del pubblico prima di abbandonare la postazione medica. Il materiale da portare deve tener conto delle esigenze di tutti. Come esempio, al termine del capitolo, un elenco del contenuto delle borse mediche utilizzate all’Istituto di Medicina dello Sport di Milano per l’assistenza alle gare: dapprima sono elencati i farmaci, poi il materiale di medicazione e quello di rianimazione. Il materiale per medicazione e il ghiaccio devono essere in quantità sufficiente, specialmente se non è presente un’ambulanza, che di solito ha una dotazione propria; è indispensabile il proprio ricettario per eventuali prescrizioni/certificazioni. Fondamentale è l’acqua: il medico può trovarsi nelle condizioni di dover pulire la pelle circostante una ferita e il mezzo più rapido è appunto l’acqua. Pertanto se non c’è un punto di erogazione di acqua corrente nei pressi della nostra postazione, si devono avere a disposizione delle bottiglie di acqua. È molto importante non somministrare agli atleti dei farmaci considerati doping, come ad esempio cortisonici per via sistemica o diuretici, perché ciò precluderebbe la loro partecipazione alla gara. Ciò ovviamente se le condizioni generali dell’atleta non richiedano un trattamento adeguato. Un breve cenno sui farmaci considerati doping: innanzi tutto deve essere sottolineato che il doping è vietato perché fa male alla salute dell’atleta. È importante ricordare che alcune sostanze doping possono essere contenute in molti farmaci: ad esempio, gli stimolanti possono essere contenuti in piccole quantità in moltissimi prodotti (ad esempio negli spray nasali). Per i narcotici, il limite di demarcazione tra lecito e illecito è chiarissimo: gli antidolorifici minori sono consentiti, i narcotici veri e propri sono vietati. Gli steroidi anabolizzanti ed i loro derivati più moderni (gonadotropina corionica, gonadotropine ipofisarie e di sintesi, corticotropine, ormone della crescita, fattore di crescita insulino-simile e tutti i rispettivi “fattori di rilascio” e loro analoghi), sono vietati senza eccezioni; si deve prestare attenzione anche alla somministrazione dei beta 2 stimolanti, considerati doping perché hanno anche un effetto anabolizzante: il loro uso è consentito solo per via locale in atleti con certificati problemi di insufficienza respiratoria indotta da esercizio fisico o a componente allergica. Tutti i diuretici sono vietati così come tutti gli agenti con attività anti-estrogenica e gli agenti mascheranti, inoltre sono vietati i prodotti che aumentano l’assorbimento, il trasporto o il rilascio di ossigeno. Alcool e cannabinoidi sono vietati in alcuni sport, così come i beta bloccanti (vietati ad esempio nelle gare di tiro). I cortisonici e gli anestetici sono consentiti solo per via locale. Nell’elenco dei farmaci contenuti nelle borse mediche sono evidenziati con un asterisco quelli considerati doping. È buona regola rilasciare al paziente la certificazione di ciò che è stato somministrato; è altresì obbligatorio rilasciare il certificato quando vengono prescritti prodotti soggetti a restrizione d’uso.

CONTENUTO DELLA BORSA MEDICA PER ASSISTENZA GARA

FARMACI
BETAMETASONE 4 mg – fiale*
BUTILSCOPOLAMINA – fiale
CITROSODINA – granulato
CLORAMFENICOLO + IDROCORTISONE – pomata**
DIAZEPAM – compresse e fiale 10 mg
DICLOFENAC SODICO – spray e fiale
ETILEFRINA – fiale e gocce*
FEXOFENADINA 120 mg – compresse
FLUOCINOLONE ACETONIDE – lozione**
FOILLE – pomata**
IDROCORTISONE 500 mg – fiale*
KETOROLAC TRIMETAMINA 30 mg – fiale
MAGNESIO IDROSSIDO + ALGELDRATO – compresse
METOCLOPRAMIDE – fiale
NIFEDIPINA 10 mg – compresse
NIMESULIDE 100 mg – granulato
NORAMIDOPIRINA – gocce e fiale
PRIDINOLO MESILATO – fiale
SALBUTAMOLO – spray **
TEOFILLINA – fiale
TETRIZOLINA CLORIDRATO – collirio
TIOCOLCHIOSIDE – fiale e pomata
TRINITRINA – confetti
VERAPAMIL 5 mg – fiale

* = farmaci considerati doping
** = farmaci soggetti a restrizione d’uso, permesso solo uso locale

MATERIALE PER MEDICAZIONE
ACQUA OSSIGENATA (1 flacone)
AFTERBITE (1 stick)
ABBASSALINGUA
BENDE DI COTONE (di varie misure)
BOMBOLETTA GHIACCIO SPRAY
CEROTTO (5 cm)
CEROTTI MEDICATI (di varie misure)
CITROSIL INCOLORE
COTONE IDROFILO
GARZA EMOSTATICA ORL
GARZE STERILI (10 x 10)
KATOXIN
LACCIO EMOSTATICO
SIRINGHE (varie misure)
SOLUZIONE FISIOLOGICA (fiale)
STERYL STREEP (varie misure)

MATERIALE PER RIANIMAZIONE
PALLONE AMBU (MASCHERA PICCOLA, MEDIA E GRANDE)
CANNULE OROFARINGEE 2, 3 E 4
DIVARICATORE

VARIE
GUANTI (varie misure)
SFIGMOMANOMETRO
FONENDOSCOPIO
PILA
FORBICI
RASOIO
PINZA
COPERTA ISOTERMICA
KIT PER MEDICAZIONE

Le diverse problematiche in funzione del tipo di sport
Iniziamo dall’atletica leggera, regina delle specialità. Nelle gare organizzate dalla FIDAL è a disposizione l’ambulanza. Se la gara si svolge su pista, le zone da mantenere maggiormente sotto controllo sono quelle di arrivo delle gare di corsa, dove si possono verificare dei “collassi” cardiocircolatori, e la padana delle competizioni di salto e di salto con l’asta, dove si verificano la maggior parte dei traumatismi. Tra le gare di corsa, si verificano molte più cadute nelle gare ad ostacoli, soprattutto in prossimità dell’arrivo: si possono verificare semplici escoriazioni, ma a volte anche traumatismi maggiori, dalle lussazioni di spalla alle fratture di clavicola o di polso. Se la gara si svolge su un prato o in circuito all’interno di un paese o una città, con arrivo ad esempio in una piazza, è indispensabile “pattugliare” tutti i punti a rischio, coordinando i soccorritori dell’ambulanza ed i giudici di gara; inoltre si deve predisporre per tempo il punto più idoneo di soccorso, per medicazioni e fasciature, che di solito viene individuato in prossimità del traguardo e dell’ambulanza. Le condizioni atmosferiche possono complicare o comunque ostacolare il compito del medico di gara: in caso di giornata piovosa o particolarmente calda, è utile avere una postazione coperta, per cui si deve insistere per ottenerla dall’organizzazione. Nelle manifestazioni sportive con un alto numero di partecipanti, come le maratone, sono necessari più medici, alcuni al seguito dei concorrenti (a bordo di ambulanze), alcuni fermi al traguardo dopo l’arrivo dei primi atleti. Nelle gare ciclistiche, il medico viene di solito posizionato su un’autovettura con autista messa a disposizione dagli organizzatori, che segue la macchina della giuria in fondo alla corsa; l’ambulanza è obbligatoria e di solito segue la macchina con il medico. In caso di caduta, ovviamente il medico ed il personale dell’ambulanza scendono e prestano soccorso. La traumatologia è eterogenea ed è soprattutto a carico dell’arto superiore, in particolare della spalla. Anche in questo caso nelle manifestazioni più importanti ci sono diversi mezzi di soccorso, che seguono i diversi tronconi della gara. Un altro sport individuale che si svolge all’aperto è il pattinaggio, su pista e su strada. In questo caso la stragrande maggioranza degli interventi riguarda le escoriazioni in seguito a cadute, per cui bisogna portare sempre una quantità maggiore di materiale per la medicazione e la detersione della pelle. Una particolarità: nel momento in cui un concorrente viene toccato, da un giudice o da un medico per prestare soccorso, viene automaticamente tolto dalla classifica: pertanto attenzione a non eccedere negli interventi per non arrecare un danno all’atleta. Per quanto riguarda le gare di nuoto, nelle piscine c’è sempre un’infermeria dove porre la base logistica; anche le gare di canottaggio si svolgono sempre in luoghi dotati di strutture adeguate. Stesso discorso vale per altri sport, come la ginnastica o la scherma. Nelle gare in mare aperto o di gran fondo, il medico segue la gara a bordo di imbarcazioni a motore; si ricorda il numero 1530 per l’emergenza in mare. Anche nei poligoni, dove si svolgono gare di tiro, ci sono infermerie facilmente individuabili. Troveremo un’ambulanza solo in occasione di gare juniores e seniores, di Giochi Sportivi Studenteschi e nelle gare di qualificazione e di finale di Coppa Italia e di Campionato Italiano. Nel caso del tennis, l’originalità sta nel fatto che i tennisti del circuito ATP possono essere soccorsi solo dal loro fisioterapista ufficiale, che è presente sempre nei loro tornei. In caso di infortunio, durante la partita o il riscaldamento, tocca a lui scendere in campo e aiutare l’atleta; il medico deve intervenire solo su sua richiesta. Nel tennis sono frequenti le riacutizzazioni di patologie croniche, dalle discopatie lombari alle epicondiliti, alle tendiniti di tutto l’arto superiore. Nella maggior parte dei casi, il medico deve rilasciare un certificato all’infortunato, che attesta il tipo di intervento compiuto e che può essere utilizzato a scopi assicurativi. In alcuni casi ci sono dei moduli particolari da compilare, delle dichiarazioni aggiuntive o delle comunicazioni da fare alla federazione di appartenenza degli atleti. Ad esempio, sappiamo che c’è un modulo dell’ATP da compilare in caso di infortunio di un tennista professionista: tale modulo serve all’atleta sia come denuncia di infortunio, sia come dichiarazione per annullare senza penali gli impegni di partecipazione a tornei successivi. Se vi sono complicazioni con la lingua parlata dall’atleta, prima di scrivere delle inesattezze, il medico deve ricordare che esistono sempre degli interpreti o almeno degli accompagnatori in grado di aiutarlo. Un altro esempio riguarda la ginnastica: il medico di gara per regolamento deve avvisare prima possibile la federazione dell’infortunio occorso ad un suo tesserato; in ogni caso è molto probabile che si trovi un dirigente o un giudice che prende direttamente l’incarico di trasmettere il certificato medico in federazione. In molti sport, soprattutto di squadra, il medico prima dell’inizio della gara deve redigere l’elenco dei farmaci soggetti a restrizione d’uso assunti dai giocatori nel corso della settimana precedente (vedi norme Anti-Doping); inoltre al termine della gara deve comunicare ai giudici di gara l’eventuale infortunio di un atleta. Negli sport di squadra, il medico di gara si trova ad interagire con le altre figure del servizio sanitario alle quali è concesso l’ingresso in campo: il massaggiatore in panchina, gli eventuali collaboratori a bordo campo, i barellieri. Al collega della squadra avversaria è buona norma offrire la massima collaborazione e, a questo proposito, va ricordato che in caso di indisponibilità dello stesso, l’arbitro può consentire lo svolgimento della competizione solo dopo verifica della disponibilità di un medico a garantire l’assistenza a tutte e due le compagini. L’accesso in campo è consentito solo ai tesserati elencati sulla distinta di gara e ciò vale ovviamente anche per il medico; in panchina vige l’obbligo di restare seduti: solo all’allenatore è concesso di stare in piedi all’interno della cosiddetta “area tecnica”; l’ingresso al rettangolo di gioco, per soccorrere un giocatore infortunato, è consentito solo dopo la chiamata dell’arbitro al quale spetta valutare la necessità dell’intervento dei sanitari. In genere entrano in campo il medico, il massaggiatore e i barellieri; dopo una prima valutazione il giocatore deve essere accompagnato a bordo campo per le cure del caso, rientrando in gioco, quando le condizioni lo consentono, solo dalle linee di fallo laterale previo cenno di assenso dell’arbitro. Per il medico in panchina è importante seguire con attenzione lo svolgimento delle fasi di gioco, perché, in caso di infortunio, l’osservazione della meccanica dell’incidente può fornire utili indicazioni ai fini diagnostici, anche se l’elevata velocità delle azioni, caratteristica del gioco moderno, spesso rende difficile l’analisi di ciò che accade. Negli infortuni più frequenti, il medico deve fornire oltre ad una diagnosi di massima, soprattutto una prognosi a breve termine; infatti, ciò che più importa nell’immediato, è chiarire se l’infortunato può continuare il suo impegno nella gara, in condizioni valide e senza aggravare la patologia. La valutazione si baserà, oltre che sulla già citata osservazione della dinamica d’incidente, soprattutto sul rilievo delle sensazioni soggettive dell’infortunato (dolorabilità spontanea, senso d’instabilità articolare, ecc.) che talvolta rappresentano l’unico elemento di valutazione in assenza di un’obbiettività evidente; ad esempio, nel caso delle lesioni muscolari da trauma indiretto, la cosa più importante è ascoltare l’atleta che racconta le modalità d’insorgenza del dolore e dell’impotenza funzionale, eventualmente associati a sensazioni di “puntura” o “strappo”, più che non ricercare i segni del dolore provocato e della contrattura peri-lesionale, più tardivi a comparire. L’esame obbiettivo sul terreno di gioco deve essere necessariamente rapido e mirato, rilevando eventuali deformità anatomiche, tumefazioni, ecchimosi e ferite lacero-contuse, controllando quando è il caso la stabilità articolare. L’intervento in campo si conclude o con la richiesta di sostituzione dell’atleta o con la messa in atto di quei provvedimenti che consentono allo stesso di proseguire la gara; il tutto nel più breve tempo possibile: nel calcio non esiste, a differenza di altri sport di squadra, la possibilità di sostituzione temporanea. L’applicazione del freddo mediante spray refrigerante rappresenta sicuramente il presidio più comunemente utilizzato in tutte le patologie traumatiche, ma nella borsa di pronto intervento possono essere anche presenti: materiale da sutura (compresa una suturatrice meccanica monouso), fasce emostatiche, tamponi nasali, fiale di acido tranexamico, stecche modellabili per immobilizzazione nonché diversi tipi di bende autoadesive per il confezionamento di fasciature e bendaggi funzionali. L’applicazione di medicazioni e di bendaggi deve tenere conto che non è consentito il rientro in campo all’atleta che presenta medicazioni rigide e ingombranti che potrebbero recare nocumento agli altri giocatori; anche la presenza di ferite sanguinanti preclude la possibilità di continuare la gara. A tal proposito si è rivelato particolarmente efficace, nella realizzazione dei bendaggi emostatici, l’utilizzo di una spugna marina, debitamente sterilizzata, per la sua azione compressiva ed assorbente. Nel rugby sono frequenti gli infortuni alle orecchie, soprattutto nelle mischie, pertanto alcuni giocatori hanno assunto l’abitudine di proteggerle con idonei bendaggi. Negli sport motoristici, in caso di incidente e di richiesta di intervento del personale sanitario, il direttore di corsa ferma o rallenta vistosamente la gara per consentire l’ingresso in tutta sicurezza dei soccorsi sul tracciato di gara. Un compito molto importante del medico di gara è valutare la possibilità di riammettere alla competizione un pilota infortunato durante le prove: il medico deve essere presente nella direzione corsa per tutto il tempo delle gare e delle prove per quanto riguarda la velocità in circuito; deve informare il direttore di corsa delle condizioni dei piloti infortunati e preparare la lista dei piloti infortunati dichiarati non idonei, da spedire alla federazione nazionale o internazionale competente. Tra i compiti del medico di gara, vi è quello di consigliare l’utilizzo di protezioni, soprattutto per il capo, anche in quegli sport, come ad esempio il ciclismo, dove non sono ancora obbligatorie, poiché possono rivelarsi estremamente utili in caso di caduta; un altro esempio può essere l’utilizzo di visiera e paradenti nell’hockey.
Per quanto riguarda gli eventi sportivi maggiori, sono stati individuati i parametri per la programmazione e la realizzazione di un’adeguata organizzazione sanitaria durante queste manifestazioni.
Questi parametri tengono conto di tre criteri fondamentali:
1. Grado di pericolosità dello sport (statistiche sulla traumatologia specifica, campo di gioco, numero degli atleti partecipanti, tipo di mezzi meccanici ed attrezzi utilizzati, possibilità di scontro fisico, età degli atleti, numero degli spettatori previsti).
2. Sicurezza di base (possibile evenienza di gravi traumi, lesioni e/o situazioni patologiche anche nelle situazioni di minimo impegno agonistico e pericolosità, disponibilità di kit di pronto intervento, disponibilità certa di mezzi di comunicazione attivi).
3. Organizzazione Sanitaria Territoriale (dislocazione dell’impianto sportivo o sede della manifestazione, dislocazione e specialità di eccellenza degli ospedali vicini, dislocazione delle ambulanze sul territorio e loro disponibilità).
Per quanto riguarda gli aspetti medico-legali, si può considerare che la relazione con il paziente, per il medico di gara, può svolgersi spesso al di fuori di un rapporto tipicamente contrattuale e la responsabilità del predetto sanitario per il danno eventualmente cagionato da un suo errore diagnostico o terapeutico è di tipo extracontrattuale. La diversa natura del rapporto medico-paziente, contrattuale o extracontrattuale, può riflettere la sua importanza in sede civile, ai fini del risarcimento del danno eventuale, nei riguardi anzitutto dell’istituto della prova. Nel caso di responsabilità contrattuale (art. 1176 e 2236 del codice civile), la colpa del medico viene presunta allorché si dimostri che vi è stata inadempienza o ritardo nell’esecuzione dell’opera (art. 1218 del codice civile). Al danneggiato spetterà l’obbligo di dimostrare il pregiudizio subito e il medico sarà obbligato al risarcimento, a meno che non provi che l’inadempienza o il ritardo siano stati determinati da altra causa non imputabile al proprio comportamento. In pratica, per essere esente da colpa, il medico dovrà dimostrare di essersi comportato con perizia diligenza e prudenza. Nel caso si discuta in tema di responsabilità extracontrattuale, si richiede al danneggiato stesso la prova di un errore inescusabile da parte del sanitario e analogamente a quanto richiesto per la responsabilità in sede penale, al danneggiato compete in questi casi l’onere di provare sia il danno subito, sia la colpa del professionista. Un obbligo di natura medico-legale è quello del referto, ovvero quell’atto obbligatorio con il quale ogni esercente una professione sanitaria comunica all’Autorità Giudiziaria quei casi in cui ha prestato la propria assistenza od opera e che possono presentare i caratteri di un delitto perseguibile d’Ufficio. Oltre a questo obbligo nei confronti dell’Amministrazione della giustizia e nell’interesse dello Stato, ve ne sono altri, di ordine giuridico – deontologico, connessi con lo svolgimento dell’incarico del medico (obbligo di certificare il vero, obbligo di mantenere il segreto professionale, obbligo di operare per la salute ecc.) e che pertanto devono ovviamente essere seguiti anche quando si presta assistenza ad una manifestazione sportiva. Il medico deve ricordare che ci può trovare in difficoltà nella gestione di un paziente se un allenatore, o peggio i genitori dell’infortunato, tendono a minimizzare l’accaduto (ad esempio in caso di una distorsione di caviglia o di una patologia muscolare). In ogni caso il compito del medico è di insistere nel consigliare il trattamento a suo avviso più consono. Per finire la considerazione più importante: nella maggior parte dei casi, se il medico o l’ambulanza si allontanano per trasportare una persona in ospedale, la competizione deve essere sospesa. In alcuni casi si può incontrare la resistenza degli organizzatori, ma il medico deve sempre salvaguardare gli interessi dell’infortunato e degli altri partecipanti alla competizione, per cui nel momento in cui deve allontanarsi per motivi professionali, la gara deve essere sospesa in attesa del ritorno del medico stesso. In conclusione i compiti del medico di gara sono molteplici e non sono facili da riassumere: in ogni caso è importante conoscere tutte le possibili sfaccettature di questo lavoro, per non rischiare di trovarsi impreparati di fronte all’imprevisto.

LA CERTIFICAZIONE MEDICO-SPORTIVA

  • La ” SOSPENSIONE ” (dalla pratica sportiva) per accertamenti

Nel corso della visita possono essere evidenziate o sospettate alcune patologie, acute o croniche; in ogni caso, su motivato sospetto clinico, il medico specialista in medicina dello sport può richiedere ulteriori accertamenti diagnostici e/o approfondimenti clinici, per arrivare ad una valutazione completa del problema e per essere in grado di formulare nel migliore dei modi il proprio giudizio. Gli atleti ai quali vengono richiesti, da parte del Servizio Pubblico e/o dal Centro Accreditato di Medicina dello Sport, ulteriori accertamenti diagnostici e/o approfondimenti clinici, devono presentare tale documentazione alla struttura richiedente e non possono presentarsi a nuova visita presso altra struttura o inoltrare ricorso alla Commissione Regionale d’Appello prima di aver effettuato gli accertamenti stessi.

  • La ” NON IDONEITÀ ” (alla pratica sportiva agonistica)

Introduzione
Purtroppo non sempre è possibile rilasciare il certificato richiesto. Come, ad esempio, recentemente ricordato da una circolare della Regione Lombardia (Giunta Regionale, Direzione Generale Sanità, del 12 marzo 2001), l’attività dei Centri di Medicina dello Sport e della Commissione Regionale d’Appello per l’idoneità all’attività sportiva ha l’unico, ma fondamentale, scopo di proteggere la salute del cittadino che intende svolgere attività sportiva agonistica. Gli accertamenti – visite mediche, esami strumentali e/o di laboratorio – attuati nei Centri di Medicina dello Sport hanno la funzione di valutare lo stato di salute del soggetto e, in caso di riscontrata patologia, stabilire che la stessa non subirà aggravamenti né potrà mettere in pericolo la vita dell’atleta, in caso di svolgimento di un determinato sport in forma agonistica. È noto che non tutte le patologie sono incompatibili con qualsiasi sport, così come non ogni sport è incompatibile con qualsiasi malattia o menomazione. Si tratta, volta per volta, di valutare la compatibilità di una condizione clinica con un determinato tipo di attività sportiva. È questa la funzione dello Specialista in Medicina dello Sport e della Commissione Regionale d’Appello; l’attività è quindi indirizzata a tutelare la salute come bene costituzionale protetto per ogni cittadino italiano. Ricordiamo che i Presidenti delle Società Sportive, per obbligo di legge, devono conservare sia i certificati di attività sportiva agonistica sia le non idoneità sportive agonistiche (rosa) per cinque anni.

Principi Generali
Non potrà essere concessa l’idoneità se il soggetto non presenta i requisiti fisici indispensabili per la pratica sportiva agonistica specifica dello sport richiesto: ad esempio, la mancanza di una mano controindica la pratica del motociclismo, ma non quella del calcio. Inoltre, non potrà essere concessa l’idoneità se il soggetto presenta patologie che possano subire riacutizzazioni o scompensi nel corso di quella specifica attività sportiva: ad esempio il diabete mellito insulino – dipendente controindica la pratica dell’automobilismo, ma non quella della pallavolo. Inoltre, non potrà essere concessa l’idoneità in presenza di patologie (cardiache, neurologiche, ortopediche od altro) che possano andare incontro a peggioramento in seguito ad intensa attività fisica. Inoltre, verranno esclusi gli sport di contatto quando l’eventuale protesi indossata dall’atleta possa arrecare danno a compagni e avversari.

NON IDONEITÀ “temporanea” e “definitiva”
Come evidenziato bene nel capitolo riguardante l’ortopedia, la non idoneità può essere temporanea o definitiva. Prendiamo ad esempio la frattura di un osso della gamba in un calciatore: per il periodo del consolidamento della frattura, della convalescenza e della successiva fisioterapia, l’atleta sarà dichiarato temporaneamente non idoneo, fino al momento della guarigione clinica e biologica. Gli atleti sospesi dall’attività sportiva agonistica (NON IDONEITÀ TEMPORANEA), non possono né presentarsi a nuova visita presso altra struttura né presentare ricorso alla Commissione Regionale d’Appello.
Al termine del periodo di sospensione, specificato sul certificato, l’atleta deve ripresentarsi alla stessa struttura che ha emesso il giudizio di non idoneità temporanea e solo nel caso in cui venga rilasciato un giudizio di non idoneità definitiva potrà presentare ricorso alla Commissione Regionale d’Appello. Nel caso che la frattura non guarisca o arrivi a presentare degli esiti irreversibili al corretto funzionamento della gamba durante la corsa (se ad esempio l’arto dovesse rimanere più corto dell’altro …), l’atleta avrebbe un giudizio di non idoneità definitiva.
Ricordiamo anche che un soggetto dichiarato non idoneo per il riscontro di una determinata patologia, qualora tale patologia venga curata, anche attraverso un intervento chirurgico dapprima rifiutato o ritenuto all’epoca non possibile, può chiedere anche dopo anni la visita cosiddetta “di reintegrazione”, allegando tutta la documentazione clinica.

  • NORME PER LA PRESENTAZIONE DEI RICORSI ALLA COMMISSIONE REGIONALE D’APPELLO

L’atleta in disaccordo con il medico certificatore, che lo ha dichiarato non idoneo definitivamente, ha tempo trenta giorni dal ricevimento della Raccomandata R.R. contenente il certificato di non idoneità definitiva per presentare ricorso alla Commissione Regionale d’Appello. Tale ricorso non può essere presentato dalle Società Sportive di appartenenza, ma solo direttamente dall’interessato nel caso di soggetti maggiorenni o da chi esercita la patria potestà per i soggetti minorenni. Il ricorso deve essere inoltrato con Raccomandata A.R., o presentato, al “Servizio di Medicina dello Sport e lotta al doping” dell’ASL competente per territorio (dell’atleta), allegando l’originale della busta con il timbro postale dal quale risulti la data del recapito, nonché l’originale o la copia del certificato di non idoneità definitiva in suo possesso. Vanno allegati al ricorso eventuali pareri finalizzati e/o accertamenti diagnostici, in originale, eseguiti presso Strutture Pubbliche e/o Accreditate, con data non anteriore ai tre mesi dalla data del ricorso. Inoltre va allegata debitamente firmata la dichiarazione di cui alla Legge 675/96 (vedi figura); nel caso in cui tale dichiarazione non fosse sottoscritta, l’esito del ricorso non potrà essere trasmesso agli interlocutori istituzionali (Società Sportive, Federazioni e/o Enti di Promozione Sportiva, Centri di Medicina dello Sport).
La Commissione non prenderà in considerazione l’eventuale documentazione medica fotocopiata, ad eccezione di copie autenticate di cartelle cliniche. La Commissione chiuderà d’ufficio, confermando la non idoneità, tutti i ricorsi per i quali sia stata richiesta ulteriore documentazione sanitaria e la stessa non sia pervenuta entro sei mesi, a partire dalla data dell’ultima comunicazione inviata all’atleta.
È tassativamente vietato all’atleta dichiarato non idoneo di sottoporsi ad una seconda visita di idoneità presso un’altra struttura. Nel caso in cui ciò avvenga, si evidenzia che:
a) il secondo certificato, privo di valore legale, non può essere accettato dalla Società Sportiva di appartenenza, che è civilmente e penalmente responsabile della validità della certificazione dei propri tesserati
b) l’onere di tale certificazione, se effettuata in regime di convenzione, sarà a totale carico della Società Sportiva che richiede indebitamente la seconda visita.

DICHIARAZIONE Legge 675/96

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Leggi anche:

SPORT E STATO DI SALUTE – 2: Causali di Non Idoneità

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