Benessere Sport – Migliora la Mente, il Corpo e lo Spirito!

Stefano Gaudino – Specialista in Endocrinologia, Geriatria e Medicina Interna

Le malattie della tiroide costituiscono le endocrinopatie di maggior riscontro in gravidanza e dopo il parto.
La frequenza di donne in gravidanza che presentano tireopatie conclamate o subcliniche, spesso non idoneamente controllate e pertanto potenzialmente dannose per il feto, è notevolmente aumentata.
Quando viene sospettata la insorgenza di una tireopatia in gravidanza è pertanto necessario intraprendere con celerità l’iter clinico-diagnostico ed eventualmente terapeutico adeguato onde evitare complicanze alla madre ed effetti dannosi al feto dovuti al passaggio transplacentare di anormali quantità di ormoni materni, anticorpi anti-recettore del TSH o di farmaci tireostatici.
Negli anni più recenti sono stati dedicati numerosi studi alla comprensione dei meccanismi che regolano il rapporto tiroide-gravidanza e sono state elaborate linee guida che stabiliscono condotte molto precise; pur tuttavia molti aspetti rimangono ancora non completamente chiariti e permangono ancora incertezze e controversie.

INTRODUZIONE

La gravidanza si accompagna a profonde modificazioni dell’equilibrio endocrino della madre e del feto: esse avvengono in maniera autonoma, si influenzano reciprocamente soprattutto attraverso la placenta e  sono determinate dalla necessità di adattamento dell’organismo della gestante a quello del feto per  garantirne il corretto sviluppo (Fig. 1).

Figura 1 – Modificazioni della funzionalità tiroidea in gravidanza
(Modificata da Nader e col. Thyroid Desease and Pregnancy, In: Creasy R.K., Resnic K.)

1) FISIOLOGIA MATERNA

La tiroide della donna in gravidanza è una delle ghiandole maggiormente  sottoposta ad un aumentato carico funzionale dovuto al variare di vari fattori che agiscono indipendentemente e/o in cooperazione fra di loro con l’effetto di incrementare la richiesta di ormoni tiroidei del pool plasmatico e quindi aumentare la loro disponibilità tissutale. Essi sono:

• Aumento della concentrazione sierica della globulina legante la tiroxina (TBG)

Rappresenta sicuramente il fattore più importante. è determinato dalla azione che gli estrogeni secreti dalla placenta esercitano a carico del fegato aumentando la sua sintesi e riducendo il suo catabolismo. La sua concentrazione nel siero inizia ad aumentare intorno al 20° giorno dall’ovulazione  raggiunge il massimo durante la seconda metà della gravidanza per mantenersi costante sino al parto, per poi diminuire nell’arco di circa 5 settimane. L’importanza di tale evento è data dal fatto che fisiologicamente l’ormone biologicamente attivo è quello libero e la TBG lega circa il 75% della T4 e l’80% della T3; pertanto ogni variazione della concentrazione di TBG comporta una variazione di quella degli ormoni totali e delle frazioni libere. Il suo aumento determina l’aumento delle concentrazioni di ormoni tiroidei totali ed una riduzione delle frazioni libere: ciò comporta una aumentata sintesi di TSH da parte dell’ipofisi che a sua volta determina una aumentata increzione di ormoni da parte della tiroide al fine di mantenere l’eutiroidismo.

• Aumento della attività desiodasica

Le desiodasi sono enzimi che regolano il metabolismo periferico degli ormoni tiroidei. Sono di tre tipi: – il tipo I, che non si modifica in gravidanza, determina la conversione di T4 in T3 – il tipo II determina la formazione di FT3, che viene utilizzato dal feto – il tipo III ha la proprietà di inattivare il T4 trasformandolo in T3 reverse che è un ormone inattivo. Il tipo II, ma soprattutto il tipo III, sono secreti dalla placenta e pertanto con l’aumentare del volume placentare, che avviene nella seconda fase della gravidanza, cresce significativamente l’attività questi enzimi. Ciò comporta un aumentato catabolismo della T4 che necessariamente deve essere compensato da una aumentata sintesi di ormoni da parte della tiroide mediante l’attivazione dello stesso circuito di contro regolazione ipotalamo-ipofisario  precedentemente descritto. E’ stato valutato che il sovraccarico funzionale della tiroide che si verifica durante la gravidanza oscilla tra il 40 ed il 60%: ciò è stato determinato valutando l’aumentato fabbisogno di L-tiroxina (LT4) in donne tiroidectomizzate o sottoposte a trattamento metabolico con  radioiodio.

• Aumento del fabbisogno giornaliero di iodio

Esso è determinato dall’aumento della clearence renale dello iodio che comporta una  sua maggiore escrezione urinaria e dalla quantità di questo elemento che viene  messa a disposizione del feto. Nelle zone caratterizzate da carenza iodica si può assistere alla comparsa di deficit di iodio in quanto questo aumentato fabbisogno può non essere soddisfatto; ciò comporta che diviene difficile riuscire ad aumentare la sintesi  di ormoni tiroidei in risposta all’aumento di TBG ed alle necessità del feto che vanno di pari passo pari passo con lo sviluppo e la maturazione della sua tiroide.

• Aumento della gonadotropina corionica (HCG)

E’ una glicoproteina essenziale nel mantenimento del corpo luteo e nella sua trasformazione in corpo luteo gravidico: la sua secrezione inizia dopo il concepimento, raggiunge il suo picco alla 10^a settimana di gravidanza per poi diminuire sino ad un valore minimo alla 20^a settimana. E’ stato segnalato che attivi il recettore del TSH mimandone l’effetto: troppo modesta, comunque, questa azione per causare un ipertiroidismo cosa che invece può accadere in alcune patologie come la mola e il coriocarcinoma nel corso delle quali viene secreta una quantità anomala di HCG. Questi eventi non presentano difficoltà di adattamento da parte di una tiroide normale; qualora, invece, la ghiandola non sia esente da patologia non riesce ad adeguarsi facilmente alle nuove esigenze e pertanto spesso occorre intervenire farmacologicamente.

2) FISIOLOGIA PLACENTARE

La placenta ha una struttura tale da rendere possibile il passaggio di iodio mentre funge come barriera per gli ormoni tiroidei, del TSH e della tireoglobulina: al suo interno è presente una elevata concentrazione dell’enzima desiodasi tipo III che, come precedentemente descritto, determina una degradazione della T3 e della T4. Comunque piccole quantità di T4 materna raggiungono il feto prima che questo inizi la sua funzione tiroidea e ciò è di estrema importanza per assicurare il normale sviluppo del sistema nervoso nelle prime settimane di gestazione. La placenta è invece permeabile al TRH (l’ormone ipotalamico) ma questo elemento è di scarsa importanza in quanto la concentrazione di tale ormone nel siero della madre è estremamente ridotta

3) FISIOLOGIA FETALE

Gli ormoni tiroidei sono indispensabili per la differenziazione e la crescita dei tessuti del feto ma soprattutto per il sistema nervoso; di qui la importanza anche di quelle piccole quantità di ormoni tiroidei materni che superano la placenta nelle primissime fasi della gestazione, quando ancora l’asse ipotalamo-ipofisi-tiroide fetale non funziona autonomamente. Dall’analisi del liquido amniotico è possibile studiare la attività della tiroide fetale e la sua evoluzione durante la gravidanza. La tireoglobulina, che è la proteina dove vengono sintetizzati ed immagazzinati gli ormoni tiroidei e che non attraversa la placenta, è stata evidenziata già nella quinta settimana di gestazione: essa raggiunge il livello più alto verso la 27^a -28^a settimana per rimanere costante sino alla nascita. I follicoli compaiono intorno alla 10^a settimana di gestazione. Il processo di captazione dello iodio da parte della tiroide inizia alla 11^a-12^a settimana. Anche l’ipofisi inizia a secernere TSH in questo periodo e raggiunge il suo valore massimo intorno alla 36^a settimana. Il T4 inizia a formarsi dalla 12^asettimana, aumenta progressivamente sino ad eguagliare i valori della madre poco prima del termine della gravidanza. Il T3 si mantiene relativamente basso per tutta la gravidanza ed aumenta rapidamente dopo la nascita mentre aumenta la frazione dell’rT3. Il meccanismo di controregolazione FT4-TSH raggiunge l’equilibrio solo dopo il parto. Nella tabella 1 vengono sintetizzati i cambiamenti fisiologici di maggior rilievo della tiroide in corso di gravidanza con i rispettivi effetti.

Tabella 1

VALUTAZIONE DELLA FUNZIONALITÀ TIROIDEA

Dal momento che l’aumento fisiologico della TBG in gravidanza determina un aumento dei livelli delle T3 e T4 totali l’indice più fedele della funzionalità tiroidea della donna in gravidanza è il dosaggio delle frazioni libere che rappresenta la quota metabolicamente attiva. Nella maggior parte delle tireopatie le variazioni della FT3 e della FT4 sono consensuali aumentando nell’ipertiroidismo e diminuendo nell’ipotiroidismo  in tali patologie varia invece il rapporto tra i due ormoni in quanto la FT3 aumenta di più dell’altra frazione nell’ipertiroidismo mentre diminuisce di meno nell’ipotiroidismo. Questo comporta che la determinazione dell’FT3 è più specifica per lo studio dell’aumentata funzionalità della ghiandola, quella dell’FT4 quando essa è diminuita. Esistono tireopatie nelle quali i livelli degli ormoni, invece, si presentano discordanti: questo avviene ad esempio nella forma di T3tossicosi nel corso della quale si evidenzia un aumento isolato della FT3, nei soggetti eutiroidei che vivono in aree a carenza iodica nei quali si dimostra ancora un aumento della FT3 e diminuzione dell’FT4, nell’ipotiroidismo subclinico con l’FT3  normale e l’FT4 che può essere anche ridotto ed infine in tutte quelle forme cliniche eutiroidee che costituiscono le cosiddette sindromi con bassa T3 dovute di solito a gravi malattie extratiroidee o al digiuno e caratterizzate da valori normali di FT4 e bassi di FT3. Il dosaggio del TSH  è di fondamentale importanza nella diagnosi delle tireopatie: esso è divenuto talmente sensibile da rendere inutile la esecuzione del test al TRH che rimane importante solo nella diagnosi differenziale tra ipotiroidismo ipofisario e quello ipotalamico. Il TSH diminuisce nell’ipertiroidismo, ma occorre evidenziare che esso può risultare ridotto nel primo trimestre per la influenza della gonadotropina corionica, anche in perfetto eutiroidismo; aumenta, invece, in tutte le forme di ipotiroidismo sia primitivo sia centrale. CARENZA IODICA L’importanza biologica dello iodio deriva dal fatto che questo elemento è il costituente essenziale degli ormoni tiroidei. La principale fonte è costituita dal mare e pertanto ne sono ricchi tutti gli alimenti di origine marina: i pesci di mare (115 microgr/100 gr) ed i crostacei in particolare (300 microgr/100 gr) costituiscono la sua fonte maggiore ma anche uova (70 microgr/100 gr), la carne (60 microgr/100 gr) e latte (10 microgr/100gr) contengono una discreta quantità di tale elemento. Il suo fabbisogno giornaliero negli adulti è di circa 150 microgr ma in molti paesi del mondo, e tra essi anche l’Italia, lo iodio è presente in quantità ridotte e pertanto tale fabbisogno non può essere soddisfatto (Tab. 2).

Tabella 2 – Fabbisogno giornaliero di iodio

Durante la gravidanza il processo di adattamento funzionale della tiroide richiede un aumento del tasso di sintesi e di secrezione degli ormoni tiroidei e ciò implica necessariamente l’aumento della disponibilità nutrizionale di iodio: pertanto durante tale periodo il suo apporto consigliato è significativamente più alto e deve raggiungere almeno i 250 microgr/die. L’organo che più risente di un eventuale deficit di questo elemento è la tiroide che in un primo momento sopperisce con una iperplasia/ipertrofia (gozzo) ed in seguito, qualora esso dovesse persistere, va incontro ad un quadro conclamato di ipotiroidismo. Si è valutato che in Italia, sino circa a 10 anni fa, fossero almeno 5 milioni le persone affette da gozzo da carenza iodica localizzate soprattutto nelle regioni extraurbane centro-meridionali: grazie alla iodoprofilassi tale valore si è significativamente ridotto nel corso degli ultimi anni. Le gestanti residenti in zone con carenza iodica non riescono ad soddisfare l’esigenza di un aumento dell’apporto di iodio e pertanto vanno frequentemente incontro ad alterazioni morfofunzionali della tiroide; infatti si è dimostrato che, in questi casi, l’aumento di volume della ghiandola può arrivare sino al 30% quando invece può raggiungere al massimo il 10% in donne in gravidanza residenti in zone con apporto iodico ottimale per la ipervascolarizzazione della ghiandola presente normalmente in gravidanza. Gli indici sierologici di questo eccessivo carico funzionale sono rappresentati da valori ai limiti inferiori di FT4, dalla secrezione preferenziale di FT3 con un rapporto elevato di FT3/FT4, dall’aumento del TSH e della tireoglobulina. La somministrazione di iodio si accompagna ad una netta riduzione delle modificazioni del volume della ghiandola. Le donne gravide che presentano patologia gozzigena possono essere trattate anche con l’aggiunta di L-tiroxina in quanto l’ormone attraversa la barriera placentare solo in minima quantità e non influenza lo stato tiroideo del feto normale: il dosaggio deve essere tale da sopprimere il TSH. Il feto risente notevolmente del deficit di iodio della madre in quanto durante la gravidanza, ed in particolare nel primo trimestre, la sua funzione tiroidea dipende interamente dallo iodio che gli proviene attraverso la placenta: si possono verificare aborti spontanei, natimortalità, la presenza di anomalie congenite. Anche il neonato ne risente in quanto lo iodio è presente in alta concentrazione nel latte materno: la sua tiroide fa difficoltà a produrre ormone e ciò si traduce, a secondo della gravità del deficit, nella comparsa di gozzo o nel cosiddetto “ipotiroidismo neonatale transitorio” (Tab. 3).

Tabella 3 – Disordini da carenza iodica

Una dissertazione a parte meritano i disturbi neuropsichici causati da una mancanza di iodio durante la gravidanza o nei primi anni di vita. La loro entità è determinata dal periodo di insorgenza, dalla gravità e dalla durata della carenza. Nelle aree dove il deficit è moderato i disturbi sono minori e si limitano a modesti difetti di percezione, di attenzione e ritardo dei tempi di reazione: se invece la carenza iodica è stata grave e protratta le alterazioni possono essere molto più gravi fino a giungere al quadro clinico di “cretinismo endemico” caratterizzato da gravissimo ritardo mentale, sordomutismo e grave deficit neuromotorio. La iodoprofilassi si è dimostrata un metodo efficace nella prevenzione dei disordini da carenza iodica. I metodi sono molteplici e la scelta è legata soprattutto allo sviluppo socio-economico dell’area geografica. In Italia che, come in tutti i paesi industrializzati, dispone di una adeguata rete di distribuzione il metodo utilizzato è quello più semplice e meno costoso dell’aggiunta di iodio al sale da cucina. La nostra legislazione attuale prevede una commercializzazione di 30 mg di iodio per kg di sale. Il suo utilizzo è assolutamente volontario e ciò comporta che il suo consumo attuale è di cica il 7% quando dovrebbe essere almeno del 70% in quanto tutta la popolazione italiana è a rischio e bisognerebbe che se ne facesse uso in tutte le regioni. La forma di iodoprofilassi alternativa al sale iodato è costituita dall’olio iodato (lipiodol) usato soprattutto nelle zone endemiche del terzo mondo. La sua somministrazione può avvenire per via intramuscolare o per via orale; una singola iniezione assicura un apporto di iodio per 3-5 anni mentre una singola somministrazione orale fornisce la copertura per 1-2 anni; offre il vantaggio di una somministrazione unica, lo svantaggio di dover essere somministrato individualmente. Altre forme di profilassi sono costituite dallo iodio introdotto nell’acqua ma la sua applicazione su larga scala risulta problematica in quanto risulta difficile il controllo di tutte le fonti di approvvigionamento idrico.

TIROIDITI AUTOIMMUNI

Sono processi infiammatori cronici dovuti alla presenza di autoanticorpi antitiroidei circolanti: determinano distruzione della tiroide mediante un processo di immunità anticorpale sierica e cellulo-mediata e causando una insufficienza funzionale della tiroide più o meno grave. L’autoimmunità tiroidea si associa spesso ad infertilità dovuta ad endometriosi e disfunzione ovarica ma non sono stati ancora chiariti quali siano i rapporti diretti esistenti tra questi quadri clinici: è indispensabile, pertanto, eseguire lo screening immunitario tiroideo in tutta la popolazione femminile infertile. Esso è ancora più importante prima di una eventuale riproduzione assistita: l’iperstimolazione ovarica, che è caratterizzata da un aumento degli estrogeni circolanti, può determinare in presenza di una tiroidite autoimmune un‘alterazione della sua funzionalità che può perdurare anche durante tutta la gravidanza. Le tiroiditi autoimmuni colpiscono quasi il 9% delle donne di età inferiore ai 30 anni: ciò comporta che sono molto frequenti in gravidanza. Possono influenzare il decorso della gestazione e la funzionalità tiroidea del feto e del neonato così come esse stesse possono essere influenzate dal processo di immunosoppressione proprio della gravidanza e dalla riaccensione immunitaria che avviene dopo il parto. La malattia clinica si sviluppa quando si altera quell’equilibrio esistente tra i fattori favorenti la autoimmunità tiroidea ed i meccanismi della tolleranza autoimmunitaria. I principali autoantigeni tiroidei sono la tireoglobulina, la perossidasi tiroidea ed il recettore del TSH che determinano la formazione degli specifici anticorpi. Il primo approccio per identificare l’origine autoimmune della tiroidite è la determinazione degli anticorpi antiperossidasi (anti-TPO) e degli anticorpi antitireoglobulina (anti-TG).I primi sono molto più frequenti e pertanto la loro positività rappresenta l’indice diagnostico più sensibile di tireopatia autoimmune (Fig. 2)

Figura 2 – Presenza degli anticorpi (AbTPO) e antitireoglobulina (AbTg) nelle patologie della tiroide

La più accreditata genesi patogenetica è che tali anticorpi  possono danneggiare la cellula tiroidea tramite una attivazione del complemento e la formazione di cellule citotossiche. Va precisato che la entità di questi autoanticorpi circolanti è spesso condizionata dalla terapia in quanto essi possono essere ridotti anche significativamente dai tireostatici nel Basedow e dal LT4 nell’Hashimoto e nella forma atrofica. Attraversano normalmente la placenta ma non determinano nessun danno alla tiroide del feto e del neonato. Gli anticorpi contro il recettore del TSH (TRAb) si distinguono in due tipi a seconda della loro attività stimolante (TSAb) od inibente (TSHBAb). I primi sono responsabili del quadro clinico del Basedow e delle fasi tireotossiche transitorie del morbo di Hashimoto, i secondi esplicano una azione inibente e contribuiscono alla patogenesi dell’ipotiroidismo da tiroidite autoimmune Questi anticorpi a differenza dei precedenti possono passare la placenta e pertanto causare disturbi clinici non solo della madre ma anche del feto e del neonato. Non esiste una uniformità di vedute sulla importanza clinica della determinazione dei TRAb: essi comunque risultano sicuramente importanti nella valutazione del rischio di ipo o ipertiroidismo neonatale nei nati da madri affette da tiroidite autoimmune. Spesso in gravidanza si evidenzia un miglioramento delle manifestazioni cliniche in tutte le forme di tiroidite autoimmune, soprattutto di quelle ipertiroidee: esse però dopo il parto tendono a peggiorare. Fino al 50% delle pazienti basedowiane può andare incontro ad una remissione della malattia ma almeno il 70% presenta una recidiva dopo il parto; anche nelle forme di ipotiroidismo da tiroidite di Hashimoto si può assistere ad una riduzione del TSH ma dopo il parto anche queste donne vanno incontro a netto peggioramento del quadro clinico. Non sono ancora completamente tutti chiari i meccanismi immunitari che determinano le variazioni cliniche in gravidanza ma sono stati dimostrati alcuni fenomeni:

• i livelli degli anti-TPO, anti-TG e gli anticorpi tireostimolanti si riducono soprattutto nella seconda parte della gestazione ed aumentano nel post-partum
• le cellule citotossiche posseggono una capacità litica ridotta
• i linfociti T helper risultano ridotti
• il rapporto tra linfociti T helper e quelli T soppressor è ridotto al termine della gravidanza.

È stato descritto che la frequenza dell’aborto spontaneo aumenta nelle donne con presenza di autoanticorpi circolanti anche senza deficit della funzionalità tiroidea e  tale aumento è stato quantificato nel 15%: raggiunge quasi il 36% in donne che presentano una sindrome dell’aborto ricorrente. Il meccanismo attraverso il quale ciò avviene è ancora controverso. Una prima ipotesi chiama in causa una eventuale interazione tra gli anticorpi e gli ormoni secreti dalla placenta che porterebbe ad un insufficiente apporto di progesterone; una seconda ipotesi potrebbe essere che la causa non sarebbe dovuta ad una loro azione diretta ma alla disfunzione autoimmunitaria più generalizzata aspecifica; infine altri ipotizzano che la presenza degli anticorpi rappresenti solo il segnale di un deficit tiroideo in atto o che si sta sviluppando in quanto in gravidanza diversi fattori quali l’iperestrogenismo, l’azione tireostimolante della HCG e la eventuale comparsa di una carenza iodica portano ad una maggior richiesta di ormone tiroideo. Le malattie autoimmuni della tiroide si manifestano con alterazioni funzionali che vanno dall’ipertiroidismo all’ipotiroidismo (Tab. 4).

Tabella 4 – Tireopatie autoimmuni in gravidanza e dopo il parto

La più frequente è il morbo di Hashimoto che rappresenta l’esempio più classico in quanto soddisfa in misura completa i classici criteri accettati per stabilire la etiologia autoimmune organo-specifica della malattia. L’ereditarietà costituisce uno dei fattori di rischio più importanti: autoanticorpi anti-tiroide si trovano nel 50% dei fratelli ed in misura del 25% negli altri parenti di pazienti affetti da tale patologia. Esistono due forme: quella atrofica (senza gozzo) e quella più classica e frequente con la presenza di gozzo. Nella maggior parte dei casi le gestanti rimangono eutiroidee per tutta la durata della gravidanza: una forma di ipotiroidismo sub-clinico è presente in una percentuale ridotta mentre un quadro clinico conclamato di ipotiroidismo si evidenzia solo nel 7% dei casi (Fig. 3).

Figura 3

Spesso sono assolutamente asintomatiche e la obbiettività può essere completamente negativa ad eccezione della presenza di un gozzo più o meno voluminoso. Per quanto riguarda la terapia in nessun caso è giustificato il trattamento con farmaci antiinfiammatori e/o immunosoppressori. è necessario solo il controllo ripetuto della funzionalità tiroidea ed in caso di evoluzione verso la sua insufficienza la pronta correzione con L-tiroxina. La presenza di una tiroidite autoimmune nella gestante può determinare alterazioni anche gravi a carico della tiroide del feto e del neonato: è determinata dalla presenza degli anticorpi materni contro il recettore del TSH (TRAb) che come già segnalato sono capaci di attraversare la placenta: cominciano ad essere presenti nel feto già alla 22^a settimana per poi raggiungere lo stesso livello della madre alla 30^asettimana. Possono causare quadri clinici di ipertiroidismo o ipotiroidismo fetali e neonatali: sono rari ma quando presenti possono richiedere un trattamento specifico. La loro insorgenza è legata alla presenza ed alla attività biologica dell’anticorpo tireostimolante (TSAb) o di quello bloccante (TSBAb) l’azione del TSH:

• Ipertiroidismo

Se dall’anamnesi materna emerge una tireopatia autoimmune, la presenza di livelli di TSAb materni molto elevati alla 20^a-30^a settimana deve far sospettare la presenza di un ipertiroidismo fetale-neonatale in quanto passando la placenta possono andare a stimolare la tiroide del feto a produrre un eccesso di ormoni tiroidei. Il sospetto è ancora più fondato se la gestante è affetta da morbo di Basedow con gozzo molto voluminoso, oftalmopatia e mixedema pretibiale e se ha la necessità di elevate dosi di tionamidi per mantenere l’eutiroidismo. Nel feto i segnali clinici sono dati dalla tachicardia con più di 160 battiti al minuto ed dal ritardo di crescita intrauterina: raramente una ecografia fetale riesce ad evidenziare la presenza di un gozzo. Qualora fosse presente un elevato sospetto di tale quadro clinico può essere valutata la opportunità di eseguire un prelievo mediante funicolocentesi per la determinazione degli ormoni tiroidei: il rischio della metodica è, infatti, controbilanciata dalla entità di informazioni che questo prelievo può fornire. Tale patologia è molto rara ed ha una mortalità molto alta. La terapia consiste nella somministrazione di tionamidi alla madre in quanto questi farmaci superano la placenta: la dose va regolata sulla base della frequenza cardiaca del feto. Anche la forma neonatale è molto rara e comunque è di solito transitoria in quanto la vita media degli TSAb di origine materna è di circa due settimane; di solito si esaurisce in 2-3 mesi. Il neonatologo, visitando il neonato, deve insospettirsi di fronte ad una o più delle seguenti situazioni: tachicardia, esoftalmo, gozzo, ipereccitabilità, aritmie, il basso peso alla nascita ed infine uno scarso incremento di peso nonostante un buon appetito. Va comunque precisato che di solito la tireotossicosi non si manifesta alla nascita in quanto nella maggior parte dei casi questi neonati nascono da donne in trattamento con tireostatici: poiché questi farmaci superano la placenta la funzionalità tiroidea è sotto controllo sino alla nascita; l’iperfunzione della ghiandola compare dopo circa 24-48 ore  e risulta clinicamente evidente dopo la prima settimana di vita. Per individuare precocemente l’ipertiroidismo neonatale può essere necessaria la determinazione degli ormoni tiroidei sul sangue del cordone ombelicale Il trattamento di solito è temporaneo e si basa sulla somministrazione di tireostatici e ioduro: durante la terapia è opportuno eseguire frequenti controlli degli ormoni tiroidei, onde evitare iperdosaggi, e soprattutto dei TSAb perché la loro scomparsa preannuncia l’esaurirsi dell’ipertiroidismo.

• Ipotiroidismo

Esso è provocato dal trasferimento dalla madre al feto di TSHBAb che sono dotati di attività inibente il TSH. Costituisce circa 1-2% di tutti i casi di ipotiroidismo congenito. Nella quasi totalità dei casi la madre ha una tiroidite autoimmune nella forma atrofica ed è ipotiroidea o in terapia sostitutiva. Esso si sviluppa di solito nelle ultime settimane della gestazione e per tale motivo non risulta indispensabile una diagnosi pre-partum; anche se la precocità della diagnosi e della terapia risulta estremamente importante per evitare la insorgenza di alterazioni neurologiche. Anche questa forma è transitoria in quanto questi anticorpi hanno nel neonato una vita media di 2-4 settimane. Il trattamento sostitutivo con LT4 deve essere iniziato con rapidità in quanto il deficit ormonale non trattato può procurare gravi deficit neurologici e mentali: esso va protratto per tutto il primo anno di vita.

IPOTIROIDISMO

Per ipotiroidismo si intende una sindrome caratterizzata dalla riduzione degli ormoni tiroidei nelle cellule bersaglio e circolanti; clinicamente si manifesta con la riduzione delle funzioni di quasi tutti i sistemi e soprattutto di quello cardiovascolare, gastrointestinale, nervoso e cutaneo. E’ detto primario quando è causato da insufficienza della ghiandola tiroidea, secondario quando dipende da un deficit di TSH, terziario quando è dovuto ad un deficit di TRH ed infine periferico quando dipende da un deficit recettoriale; il primario può essere congenito per una agenesia della ghiandola o per una sua ridotta funzionalità alla nascita e acquisito come risultato di un processo infiammatorio. E’ detto subclinico quando ad un TSH aumentato si associano valori normali di FT3 e FT4 in assenza di segni clinici; franco o manifesto quando anche gli ormoni tiroidei risultano ridotti e compare la sintomatologia caratteristica dell’ipotiroidismo. Nella popolazione generale l’ipotiroidismo è la patologia tiroidea più frequente: studi epidemiologici eseguiti in Inghilterra hanno indicato che nel sesso femminile la prevalenza di tale patologia è del 7.7% se si considerano solo le forme spontanee mentre si arriva a quasi il 10% se si includono anche le forme determinate da trattamenti radiometabolici o interventi chirurgici. Durante la gravidanza queste percentuali risultano più basse: ciò avviene sia perché la stessa patologia è causa di ridotta fertilità sia perché essa è più frequente dopo la quinta decade di vita. Nella tabella 5 vengono riportati i fattori correlati ad un elevato rischio di sviluppare una patologia ipotiroidea in gravidanza.

Tabella 5 – Fattori di rischio di ipotiroidismo in gravidanza

Negli Stati Uniti uno studio eseguito su 2000 gravide  tra la 15^a e la 18^a settimana di gestazione ha messo in evidenza che il 2.2% aveva un TSH superiore a 6 mU/l ed una FT4 normale e pertanto un ipotiroidismo subclinico mente lo 0.3% aveva un ipotiroidismo franco con TSH alto e FT4 basso. La causa più comune dell’ipotiroidismo in gravidanza è costituita dalle tiroiditi autoimmuni con la presenza di anticorpi (90% delle donne con ipotiroidismo franco) mentre  nelle zone con carenza iodica la causa più frequente è  per l’appunto il deficit alimentare di iodio (Tab. 6).

Tabella 6 – Cause di ipotiroidismo in gravidanza

La diagnosi clinica di ipotiroidismo in gravidanza può non essere facile in quanto molti sintomi lamentati sono spesso presenti normalmente nelle donne gravide: eccessiva intolleranza al freddo, secchezza dei capelli e la loro aumentata caduta, astenia ingravescente e difficoltà di concentrazione;  spesso sono anche presente le parestesie ed il caratteristico ritardo del processo di rilasciamento neuromuscolare per il rallentamento dei riflessi osteotendinei segni caratteristici dell’ipotiroidismo conclamato (Tab. 7).

Tabella 7 – Clinica dell’ipotiroidismo

E’ estremamente importante la precocità della diagnosi per evitare che la carenza funzionale della ghiandola possa determinare effetti negativi a carico del feto, in quanto nelle prime settimane di gravidanza, quando l’apporto ormonale è esclusivamente materno, gli ormoni tiroidei sono determinanti per il corretto sviluppo del sistema nervoso del feto. Una anamnesi accurata è indispensabile per il riconoscimento delle donne a rischio di sviluppare tale patologia anche perché lo screening del primo trimestre di gravidanza non comprende ancora la valutazione della funzionalità tiroidea: una familiarità positiva, una storia personale di presenza di una tireopatia, di una patologia autoimmunitaria, di diabete mellito di tipo I o di una malattia che richiede l’utilizzo di farmaci che possono interferire con la funzionalità tiroidea devono sempre far sospettare una possibile insorgenza di ipotiroidismo in gravidanza. Il test più importante per la diagnosi è costituito dalla determinazione del livello sierico del TSH che risulta di solito aumentato; spesso solo il TSH è elevato mentre gli ormoni tiroidei sono ancora nella norma come avviene nella forma subclinica: occorre sempre tener presente che, come è stato già precedentemente segnalato, il TSH viene influenzato dai livelli aumentati di  HCG. Il dosaggio della FT4 ha minore importanza per la interferenza determinata dalla presenza di aumentati valori di TBG ma comunque il riscontro di valori bassi associati ad un aumento del TSH depone per un quadro di ipotiroidismo franco. Anche la determinazione dell’FT3  può risultare di scarso valore in quanto può essere normale nonostante un valore basso di FT4 e può risultare alterato per la presenza nella gestante di patologie extratiroidee. La determinazione della ioduria è importante in quanto l’aumento della clearence renale dello iodio comporta un aumento della eliminazione di questo elemento con le urine. La ricerca degli anticorpi risulta opportuna per cercare di individuare una eventuale etiopatogenesi autoimmunitaria dell’ipotiroidismo; le donne in gravidanza affette da tiroidite autoimmune risultano positive all’anti-TPO per circa il 90% e all’anti-Tg per circa il 50%; in circa il 20% di quelle affette da tiroidite atrofica si trova la presenza di anticorpi diretti contro il recettore del TSH che esplicano un’azione bloccante l’effetto biologico della tireotropina sulla tiroide (Tab. 8).

Tabella 8 – Indagini su ipotiroidismo in gravidanza

Anche l’ECG costituisce un indagine fondamentale in quanto può mostrare la presenza di bassi voltaggi su tutte le derivazioni ed alterazione della ripolarizzazione ventricolare. Lo studio ecografico, indagine non invasiva e ripetibile, può servire per la conferma di una diagnosi formulata già precedentemente alla gravidanza (come nelle forme postchirurgiche) o per lo studio della evoluzione di patologia nodulare, anche eventualmente con l’ausilio dell’esame citologico. Tra le indagini complementari va segnalata la determinazione della colesterolemia che spesso si presenta aumentata nell’ipotiroidismo, dell’emocromo (frequente presenza di anemia normocitica) e della cortisolemia per escludere la presenza di una insufficienza corticosurrenalica che a volte si accompagna a quella tiroidea. Le complicanze legate all’ipotiroidismo non trattato sono diverse ed interessano la madre, il feto ed il neonato: come riportato nella tabella 9, hanno percentuali di insorgenza diverse a secondo se si tratta di una forma franca o di una sub-clinica.

Tabella 9 – Complicanze dell’ipotiroidismo non trattato in gravidanza

A carico della madre la più frequente è la pre-eclampsia che si può manifestare con la sua triade sintomatologica: ipertensione arteriosa, proteinuria ed edemi ma più frequentemente con la sola ipertensione; altre possibili complicanze sono l’anemia e l’emorragia post-partum con percentuali intorno al 5-6%. La presenza di un deficit tiroideo anche in forma sub-clinica si associa ad un incremento significativo di complicanze ostetriche determinando un rischio tre volte aumentato di aborto e parto pretermine. E’ descritto che l’incidenza di ipotiroidismo in donne che presentano aborti ricorrenti arriva quasi al 30% in quanto, soprattutto nelle prime fasi della gravidanza, sarebbe responsabile di alterazioni irreversibili sull’unità feto-placentare. E’ assolutamente comprovata l’importanza degli ormoni tiroidei per la crescita e lo sviluppo neurologico del feto. E’ noto che la  tiroide fetale è in grado di produrre ormoni solo a partire dalla 10^a-12^a settimana di gravidanza; per tale motivo gli ormoni necessari in questa fase sono unicamente quelli di origine materna. Qualora, pertanto, la gestante dovesse essere affetta da deficit funzionale della tiroide, il feto potrebbe andare incontro a danni più o meno gravi a secondo della gravità di tale deficit e della eventuale associazione di carenza iodica: in questo caso, che prefigura la presenza di un ipotiroidismo materno/fetale/neonatale, si può assistere ad un danno irreversibile dello sviluppo neurologico ed intellettivo che nella sua forma più grave configura il quadro clinico del cretinismo endemico. La terapia si basa sulla somministrazione di sale sodico della l-tiroxina a dosi cosiddette “sostitutive” tenendo conto di tre direttive: – riportare l’equilibrio ormonale nel più breve tempo possibile compatibilmente con le condizioni cardiache – la dose da somministrare di solito è più alta di quella usata nel periodo pre e post-gravidico – eseguire frequenti controlli ormonali onde poter evidenziare la adeguatezza del trattamento. Il  farmaco esplica la sua azione dopo conversione periferica in T3 riproducendo la situazione fisiologica della desiodazione periferica  del T4 in T3: ha una emivita biologica abbastanza lunga e pertanto una sola somministrazione giornaliera permette di ottenere una concentrazione ematica costante di ormoni: deve essere assunto a digiuno circa 20 minuti prima della colazione e nei casi di vomito anche dopo aver mangiato: non sono descritte reazioni allergiche ed i fenomeni collaterali sono legati solo ad un eventuale iperdosaggio. Nel caso di una forma di ipotiroidismo conclamato neodiagnosticato in gravidanza è opportuno ripristinare con celerità il pool corporeo della tiroxina: alcuni autori giungono a consigliare la somministrazione di una iniziale dose tripla per poi continuare con i normali dosaggi giornalieri ma tale condotta può determinare la insorgenza di tachicardia e altri sintomi propri dell’iperdosaggio. La dose ottimale è strettamente individuale ed è quella che permette di riportare il valore del TSH nel range di normalità: la frequenza dei controlli varia dai 30 ai 60 giorni ma anche essa è molto soggettiva dipendendo dalle problematiche connesse alla patologia di base (Tab. 10).

Tabella 10 – Monitoraggio di laboratorio nell’ipotiroidismo in gravidanza

Nelle donne che sono già in terapia sostitutiva per un ipotiroidismo diagnosticato prima della gravidanza il fabbisogno di tiroxina di solito aumenta: esso si può manifestare già entro le prime 4 settimane dal concepimento e pertanto è opportuno iniziare ad eseguire controlli del TSH immediatamente dopo la prima mancanza mestruale e successivamente almeno ogni 30-40 giorni in quanto la necessità di aumentare la dose si può rendere necessaria anche in fasi più avanzate della gravidanza. Circa l’85% delle donne ipotiroidee  deve ricorrere  in gravidanza ad un incremento del trattamento che varia di solito tra i 25 ed i 100 microgr/die con un valore medio del 47%: mediamente esso risulta necessario nelle prime 16-20 settimane. Alcuni autori consigliano di aumentare il dosaggio della tiroxina del 30% ancora prima di eseguire i controlli ormonali (Tab. 11).

Tabella 11 – Cause di aumentato fabbisogno di L-T4 in gravidanza

Occorre comunque sempre tener presente che il dosaggio dell’ormone è definito “trimestre-dipendente” in quanto spesso il passaggio dal terzo al quarto mese di gravidanza e dal sesto al settimo richiede più frequentemente una correzione del dosaggio. Infine occorre sempre tenere in considerazione l’eventuale insorgenza di ipotiroidismo fetale transitorio per il passaggio di anticorpi materni TRab attraverso la placenta alla 20° e 30^a settimana o parziale transitoria remissione nel corso di ipotiroidismo da tiroidite di Hashimoto.

IPERTIROIDISMO

Per ipertiroidismo si intende una sindrome caratterizzata dall’aumento degli ormoni tiroidei; rientra nel quadro più ampio delle tireotossicosi che comprendono anche le forme cliniche da cause extratiroidee come la loro somministrazione esogena, l’ipersecrezione di TSH e la sindrome da resistenza ipofisaria agli ormoni tiroidei. E’ una patologia molto frequente nelle donne in età fertile e di conseguenza in gravidanza: raramente la malattia insorge con l’inizio della gestazione ma di solito si tratta di persone che hanno già una storia clinica pregressa o in corso di ipertiroidismo. Si valuta che 1-2 gravidanze su 1000 (0.2%) siano associate ad ipertiroidismo. Le donne ipertiroidee hanno di solito una fertilità normale ma occorre sempre  evitare, ove possibile, una gravidanza durante le fasi più tossiche della malattia sia per gli effetti negativi del quadro clinico sia per la tossicità legata all’alto dosaggio dei farmaci eventualmente necessari (Tab. 12).

Tabella 12 – Cause di ipertiroidism0 e tirotossicosi in gravidanza

Circa l’80% di tutte le donne ipertiroidee in gravidanza sono affette da morbo di Basedow-Graves o gozzo tossico diffuso: è una malattia autoimmunitaria dovuta ad autoanticorpi diretti contro il recettore del TSH e clinicamente caratterizzata dalla triade ipertiroidismo, gozzo e oftalmopatia. Più rare sono le forme di gozzo tossico multinodulare dove uno o più noduli, preesistenti da vecchia data, aumentano gradualmente la loro funzionalità e quelle da adenoma tossico dove invece è presente un singolo adenoma iperfunzionante in una tiroide normale; queste sono forme rare in quanto sono patologie che insorgono ad una età più tarda rispetto alla terza-quarta decade di vita di solito interessate dalla gravidanza. Altra forma, rara  ma caratteristica della gravidanza, è quella legata alla presenza della mole idatidiforme e del coriocarcinoma. Sono malattie neoplastiche del trofoblasto che insorgono nelle prime settimane di gravidanza: poiché, come già segnalato, l’ormone è provvisto di una azione agonista per il recettore del TSH questi tumori possono causare un quadro clinico di ipertiroidismo; esso di solito è lieve e clinicamente evidente solo nel 2% dei casi e recede completamente dopo la sua asportazione. Anche l’iperemesi gravidica può associarsi ad ipertiroidismo. è una condizione morbosa caratterizzata da vomito e perdita di peso; inizia entro la 7^a settimana di gestazione e di solito recede spontaneamente alla 18^a-20^a settimana. Anche in questo caso sembra che la associazione sia da attribuire ai valori elevati di HCG: l’ipertiroidismo è lieve e recede spontaneamente con la diminuzione dei valori dell’ormone placentare senza la necessità di alcun trattamento specifico. Ancora più rare sono considerate le forme determinate da un abnorme assunzione di ormoni esogeni o di iodio. Quando la donna in gravidanza abbia già una storia clinica di ipertiroidismo, in atto o pregressa, la diagnosi clinica non presenta difficoltà, cosa che invece può accadere per i casi di nuova insorgenza: ciò è determinato dal fatto che molti sintomi quali la cute calda, la intolleranza al caldo, l’iperidrosi, l’aumento della PA differenziale, l’iperemesi, l’astenia e l’ansietà propri dell’ipertiroidismo possono essere presenti normalmente in gravidanza anche se di solito, in questo periodo, essi si accentuano significativamente (Tab. 13).

Tabella 13 – Clinica dell’ipotiroidismo

Comunque i sintomi caratteristici dell’ipertiroidismo sono il dimagrimento (mentre di solito la gestante tende all’aumento di peso), la tachicardia ed il cardiopalmo, i tremori, l’alvo tendenzialmente diarroico, la presenza di gozzo soprattutto in aree a sufficiente apporto iodico e/o la percezione di fremito-soffio sulla tiroide; l’oftalmopatia, l’onicolisi del quarto e quinto dito ed infine la presenza di mixedema pretibiale sono segni clinici caratteristici della forma da morbo di Basedow. Va tenuto comunque sempre presente che a causa dei cambiamenti della condizione immunitaria che insorgono in gravidanza si può assistere, soprattutto nella seconda parte di essa, ad un miglioramento clinico del morbo di Basedow e di un suo eventuale peggioramento nel post-partum (Tab. 14).

Tabella 14 – Indagini per l’ipertiroidismo in gravidanza

La diagnosi di laboratorio di ipertiroidismo si basa sulla evidenza di valori elevati di FT3 e FT4  e bassi od indosabili di TSH con l’unica eccezione di quei casi in cui vi è la presenza di un adenoma ipofisario TSH-secernente dove  i livelli di questo ormone sono normali od elevati; nel gozzo tossico multinodulare e nell’adenoma tossico vi può essere l’aumento isolato dell’FT3. La diagnosi differenziale tra le varie tireopatie si basa, oltre che sulla obbiettività, sull’ecografia e sulla ricerca degli autoanticorpi essendo in gravidanza  la scintigrafia controindicata. L’ecografia rappresenta un esame senza alcun rischio e ci permette di definire con assoluta precisione la morfologia della tiroide e la presenza di uno o più noduli: lo studio con colordoppler evidenzia l’entità della sua vascolarizzazione. Per la diagnosi di malattia di Basedow sono di grande importanza la ricerca nel siero degli anticorpi antitireoglobulina ed antiperossidasi ma soprattutto dei TRAb, vale a dire quelli diretti contro il recettore del TSH: questi ultimi sono particolarmente importanti in quanto la loro presenza ad un titolo molto elevato può far sospettare un ipertiroidismo fetale e far prevedere la comparsa di un ipertiroidismo neonatale. I livelli delle fosfatasi alcaline e dell’idrossiprolinuria di solito risultano aumentati per l’azione che gli ormoni tiroidei hanno sull’osso: la colesterolemia è, invece, spesso ridotta. Un ipertiroidismo non diagnosticato o diagnosticato in ritardo o non adeguatamente trattato può far insorgere complicanze anche molto gravi a carico della madre, del feto e del neonato (Tab. 15).

Tabella 15 – Complicanze dell’ipertiroidismo non trattato in gravidanza

Nella madre le complicanze più frequenti sono quelle a carico dell’apparato cardiovascolare: l’eventuale associazione dell’ipertensione arteriosa all’aumentata gittata cardiaca ed alla tachicardia propri dell’ipertiroidismo possono determinare la comparsa di una insufficienza cardiaca. Così come segnalato per l’ipotiroidismo anche nel corso di ipertiroidismo possono insorgere complicanze quali il distacco di placenta, la preeclampsia e l’anemia; sono state descritte crisi tireotossiche al momento del parto in donne non trattate. Le complicanze fetali e neonatali comprendono l’aborto con percentuali che vanno dal 4 al 25% a secondo delle casistiche, il ritardo di crescita intrauterina, il basso peso alla nascita, la prematurità, la nascita di un feto morto e la morte neonatale; infine sono state descritte malformazioni congenite quali l’anencefalia, l’ano imperforato ed il labbro leporino. Il controllo dell’ipertiroidismo con la terapia antitiroidea si accompagna ad una notevole riduzione della frequenza di queste complicanze che è tanto maggiore quanto più precoce è l’inizio della terapia specifica (Tab. 16).

Tabella 16 – Opzioni terapeutiche per l’ipertiroidismo in gravidanza

Per il trattamento delle forme di tireotossicosi determinate da assunzione di ormoni tiroidei esogeni o di iodio è sufficiente la sospensione di tali somministrazioni: le forme altrettanto rare causate dalla presenza di neoplasie trofoblastiche richiedono la loro asportazione. Tutte le altre, quali il morbo di Basedow e i gozzi tossici, richiedono una terapia volta alla riduzione degli ormoni circolanti bloccando la loro sintesi o la loro dismissione: in gravidanza la scelta della linea terapeutica è determinata dalla presenza del feto e pertanto al passaggio transplacentare dello iodio e dei farmaci impiegati.

• Iodio radioattivo

L’uso dello iodio rappresenta la terapia di prima scelta nei pazienti con recidiva dopo chirurgia tiroidea, in quelli con grave malattia concomitante ed in quelli oltre 40 anni: lo scopo di questa metodica è quello di curare la malattia inducendo una tiroidite da radiazioni con conseguente distruzione delle cellule tiroidee. Lo iodio radioattivo attraversa facilmente la barriera placenta, viene captato dalla tiroide fetale sin dalla 10^a settimana di gestazione e pertanto può comportare la sua distruzione: per tale motivo è assolutamente controindicato in gravidanza. E’ possibile che tale sostanza venga somministrata erroneamente qualora la gravidanza, pur presente, non sia stata ancora accertata; se ciò avviene ai fini diagnostici la dose usata risulta troppo bassa per poter creare danni collaterali e non occorre intervenire; il feto potrebbe, invece, incorrere in danni anche gravi qualora l’assunzione dello iodio radioattivo fosse a dosaggio terapeutico e pertanto è consigliato la somministrazione alla madre di tionamide e ioduro per almeno 7 giorni.

• Tionamidi

La terapia con farmaci antitiroidei costituisce la prima scelta nel trattamento dell’ipertiroidismo in gravidanza. I più usati appartengono al gruppo delle tionamidi e sono rappresentati fondamentalmente dal metimazolo e dal propiltiouracile.
Agiscono attraverso la inibizione della perossidasi, enzima responsabile della ossidazione dello ioduro, bloccano la formazione dello iodio organico e pertanto la formazione di mono e diodiotironina.
Il propiltiouracile agisce anche a livello periferico inibendo la conversione del T4 in T3 ma ciò nonostante il metimazolo esplica una azione più rapida e avendo una emivita plasmatica più lunga richiede una frequenza di somministrazione ridotta. Non bloccano il rilascio degli ormoni preformati e pertanto il raggiungimento dell’eutiroidismo si ottiene solo dopo almeno una settimana di trattamento. Gli effetti collaterali gravi sono rari, meno dell’1%; sono costituiti soprattutto dall’agranulocitosi, dalla trombocitopenia e dalla vasculite. Più frequenti, tra l’1 ed il 5%, sono quelli meno gravi: essi sono le manifestazioni cutanee tipo eruzioni, prurito ed orticaria, febbre e dolore articolare, leucopenia transitoria ed epatopatia. Ambedue i farmaci sono ormai considerati abbastanza sicuri in gravidanza anche se, attraversando facilmente la placenta, possono creare danni a carico del feto qualora usati a dosaggio elevato e/o non appropriato. Non tutti gli Autori sono concordi su quale dei due farmaci sia più opportuno utilizzare in gravidanza: si preferisce comunque il propiltiouracile che in virtù della sua minore liposolubilità e il suo maggior legame alle proteine sembra avere una minore capacità di passare la placenta rispetto al metimazolo. Le dosi giornaliere massime consigliate sono 30 mg per il metimazolo suddivise in due somministrazioni e 300 mg per il propiltiouracile divise, invece, in tre somministrazioni: occorre sempre seguire la linea di condotta per cui il dosaggio deve essere quello più basso possibile per mantenere l’eutiroidismo. è accettabile anche mantenere la gestante in lieve ipertiroidismo. Le dosi del farmaco vanno pertanto ridotte ogni qual volta le condizioni cliniche ed i valori ormonali lo consentono. Di solito si è propensi a continuare il trattamento per tutta la gravidanza anche a dosaggi molto bassi onde prevenire recidive. Diversi Autori invece preferiscono sospendere la terapia dopo un periodo di eutiroidismo ed eventualmente riprenderla e proseguirla, poi, per tutta la gravidanza. Se tale tentativo fallisse e l’ipertiroidismo si riattivasse, generalmente viene ridotta dopo il primo trimestre e interrotta durante il terzo trimestre. Le tionamidi, come già segnalato, attraversano la placenta e pertanto, se usate a dosaggio elevato possono determinare ipotiroidismo e gozzo nel feto; comunque diversi studi hanno dimostrato che una corretta terapia non determina deficit della funzione cognitiva e della crescita somatica dei bambini esposti a questi farmaci nella vita intrauterina (Tab. 17).

Tabella 17 – Monitoraggio dell’ipertiroidismo in gravidanza e nel post-partum

La maggior parte delle pazienti possono essere seguite ambulatorialmente; qualora l’ipertiroidismo fosse molto grave e scoperto dopo la 28^a settimana di gestazione, è consigliabile il ricovero in quanto il rischio di complicanze materne e fetali è elevato. Si è portati ormai ad escludere una possibile azione teratogena dei tireostatici: persistono comunque dati controversi su un possibile rapporto causa/effetto tra la somministrazione di metimazolo e la insorgenza di aplasia cutis, forma morbosa caratterizzata dalla assenza di cute e relativi annessi in aree circoscritte di cuoi capelluto.

• Ioduro inorganico

Altro farmaco usato nella terapia dell’ipertiroidismo è lo ioduro inorganico (lugol) che ha la caratteristica di ridurre la captazione di iodio da parte della tiroide e inibire l’organificazione intraghiandolare dello ioduro. Si caratterizza soprattutto per la sua azione inibente la secrezione di ormoni  preformati e pertanto è di solito usato nelle crisi tireotossiche: di solito in associazione con le tionamidi in quanto la sua azione antitiroidea è transitoria. Attraversa facilmente la placenta e nel feto e non presenta il fenomeno di scappamento proprio delle persone adulte; ciò comporta che a dosi elevate può determinare danni anche prolungati a carico della tiroide del feto e del neonato quali gozzo ed ipotiroidismo fetale-neonatale. Il suo uso, pertanto, è di solito sconsigliato in gravidanza: va preso in considerazione solo nei casi di grave crisi tireotossica o per la preparazione all’intervento di tiroidectomia (ma non più di 5-7 giorni).

• Betabloccanti

I betabloccanti vengono utilizzati per ridurre la frequenza cardiaca qualora elevata; non hanno alcun effetto sulla sintesi degli ormoni tiroidei. Non hanno controindicazione in gravidanza ma è stato dimostrato che il loro uso prolungato può determinare ritardo nella crescita intrauterina.

• Tiroidectomia totale

La chirurgia costituisce una terapia di seconda scelta e consiste nella tiroidectomia totale che ormai viene preferita a quella subtotale: le indicazioni sono date dalla presenza di un gozzo di grandi dimensioni e quindi con gravi sintomi compressivi a carico degli organi vicini, dall’intolleranza ai farmaci tireostatici e dalla loro inefficacia e dal riscontro di ipotiroidismo fetale in corso di terapia tireostatica necessaria per il controllo clinico materno. In gravidanza è preferibile evitare tale intervento sia per gli eventuali effetti sul feto quali l’anossia, l’aborto od il parto prematuro, sia per quelli a carico della madre costituiti soprattutto dalla l’alterazione del metabolismo calcio fosforico legato all’insorgenza di un eventuale ipoparatiroidismo. Qualora la tiroidectomia fosse indispensabile è opportuno che venga eseguita all’inizio del 2° trimestre previa una corretta preparazione; la paziente dovrà,  dopo l’asportazione della ghiandola iniziare subito un trattamento sostitutivo con tiroxina per evitare l’insorgenza di un ipotiroidismo. Si è detto precedentemente come siano molto rari i casi nei quali l’ipertiroidismo inizia in gravidanza e pertanto la maggior parte delle gestanti sono pazienti che hanno già una diagnosi di ipertiroidismo e che sono già  in terapia. è pertanto opportuno che le donne fertili ipertiroidee pianifichino le loro gravidanza seguendo alcune direttive: – se si assumono tireostatici attendere l’eutiroidismo a bassi dosaggi del farmaco – attendere almeno un anno da un eventuale trattamento metabolico con iodio radioattivo – in caso di tiroidectomia attendere che la terapia sostitutiva porti ad un eutiroidismo stabile e siano stati corretti gli effetti di un eventuale ipoparatiroidismo. L’uso delle tionamidi non controindica l’allattamento in quanto passano nel latte materno in basse quantità. E’ stato segnalato che nelle 24 ore la percentuale di metimazolo escreta nel latte è appena di circa 0.47%: quello del propiltiouracile è ancora più basso (0.07%) ed è anche per tale motivo che, alcuni, preferiscono l’utilizzo di questo farmaco per la terapia dell’ipertiroidismo in gravidanza. Diversi studi clinici hanno dimostrato che neonati allattati al seno dalle madri che assumevano sino a 10 mg di metimazolo o 150 mg di propiltiouracile non presentavano alterazioni dei livelli di TSH e FT4. E’ comunque opportuno, per maggior prudenza, che il farmaco venga assunto in modo più frazionato e che il neonato venga sottoposto a frequenti controlli bioumorali. NODULO TIROIDEO Il nodulo costituisce la patologia tiroidea più frequente. Colpisce soprattutto la donna con una percentuale di circa il 6% nelle popolazioni senza carenza iodica mentre essa è molto più alta (circa il 15%) nei paesi, come l’Italia, affetti da deficit nutrizionale di iodio. Questi dati, però, sono verosimilmente sottostimati in quanto non diagnosticati per la mancanza di sintomatologia: infatti è descritta la presenza di noduli tiroidei nel 50% di persone sottoposte a riscontro autoptico. Questa asintomaticità comporta che spesso viene fatta diagnosi di patologia nodulare della tiroide proprio durante la gravidanza, quando i controlli medici sono più accurati; va anche evidenziato che la gestazione di per se stessa è gozzigena e pertanto può mettere in maggior evidenza un nodulo già preesistente. I noduli tiroidei si possono presentare singoli ma più spesso multipli configurando il quadro di gozzo multinodulare. Solo una minoranza (circa il 5%) sono maligni (Tab. 18).

Tabella 18 – Classificazione anatomo-patologica clinica dei noduli tiroidei

Da un punto di vista anatomo-patologica i noduli singoli si distinguono in:

• solidi benigni

L’adenoma follicolare è sicuramente il più frequente, nella variante micro (follicoli piccoli e con poca colloide), macro (follicoli dilatati e voluminosi) ed embrionale (struttura primitiva con pochissima colloide). Sono neoformazioni costituite da aree ben circoscritte di iperplasia ghiandolare a componente colloidale più o meno abbondante, con architettura uniforme e ordinata, con poche mitosi, circondati da una capsula intatta. Non mostrano segni di invasività né  danno metastasi. A secondo della loro capacità di captare radioiodio e quindi essere funzionanti e secernere ormone si distinguono in caldi e freddi. I primi si accompagnano spesso ad una sintomatologia di ipertiroidismo mentre quelli freddi (circa il 90% dei casi) sono invece completamente asintomatici. Raramente si sviluppano sino a dimensioni tali da determinare compressione meccanica su trachea ed esofago come può avvenire nelle forme multinodulari.

• cisti

Formazioni benigne, rappresentano dal 7 al 20% dei noduli solitari della tiroide. Possono avere contenuto sierico, emorragico o simile ad acqua di roccia. Spesso sono formazioni pseudo cistiche, vale a dire aree a contenuto liquido in noduli solidi.

• infiammatori

Sono formazioni benigne che insorgono nell’ambito di infiammazioni acute e croniche della ghiandola tiroidea: di solito hanno l’aspetto di “pseudonoduli”. Tipici sono quelli che compaiono nella tiroidite di Hashimoto, dove sono l’espressione macroscopica della infiltrazione linfocitaria, o nella tiroidite subacuta, dove il processo infiammatorio tende alla formazione di granulomi.

• neoplastici maligni primitivi

Sono i tumori endocrini maligni più frequenti e rappresentano la seconda causa di morte per tumore maligno dopo il carcinoma ovarico. Sono classificati in 4 istotipi: papillare, follicolare, midollare ed anaplastico (Tab. 19).

Tabella 19 – Carcinomi della tiroide: isotipi, frequenza, metastasi

Il papillare ed il follicolare sono definiti anche differenziati e originano dalle cellule epiteliali follicolari tiroidee; il papillare è in assoluto il più frequente e rappresenta il 50-70% di tutti i carcinomi tiroidei seguito dal follicolare che rappresenta il 15-25%; pertanto, i carcinomi differenziati sono responsabili del 70-90% di tutti i tumori della tiroide. Il papillare è senza dubbio il tumore più frequente nelle donne in età fertile e pertanto tra quelli più frequenti in corso di gravidanza. è anche la forma più benigna metastatizzando per via linfatica e raramente per via ematica a distanza (ossa e polmone). Il follicolare colpisce di solito in età più adulta e pertanto sono abbastanza rari in gravidanza: è più frequente nelle aree a carenza iodica e metastatizza per via ematica. Il carcinoma midollare, nelle varianti sporadica e familiare, origina dalle cellule parafollicolari e secerne calcitonina. La forma sporadica è, in assoluto, la più frequente ma, insorgendo di solito nel quinto/sesto decennio di vita, è di difficile riscontro nelle gestanti; la familiare, più rara, spesso associata a tumori di altre ghiandole endocrine nell’ambito della poliendocrinopatia neoplastica multipla, mostrando un picco di insorgenza nel secondo/terzo decennio può più frequentemente interessare donne in gravidanza. La via di metastatizzazione è sia linfatica che ematica. Il carcinoma anaplastico è estremamente maligno ma raramente compare in età fertile in quanto insorge di solito in soggetti con più di 60 anni. Origina in genere da un tumore della tiroide, adenoma o carcinoma differenziato, o da un gozzo di vecchia data. Metastatizza localmente ai linfonodi laterocervicali, negli organi adiacenti, e a distanza alle ossa, al polmone, al cervello ed al fegato.

• neoplastici maligni secondari

I linfomi e metastasi tiroidee da neoplasie di altri organi vengono menzionati per completezza ma sono estremamente rari in età fertile. A conclusione vale la pena ulteriormente precisare che nelle donne giovani la maggior parte dei carcinomi  tiroidei sono neoplasie papillari differenziate e scarsamente aggressive. L’iter diagnostico del nodulo tiroideo ha soprattutto lo scopo di differenziare tra malignità e benignità della patologia e valutare la gravità di eventuali fenomeni compressivi che possono portare ad una indicazione chirurgica. La diagnosi differenziale si basa sull’anamnesi, sull’esame obbiettivo e sulle indagini di laboratorio e strumentali (Fig. 4).

Figura 4 – Sequenza delle indagini diagnostiche per il nodulo tiroideo in gravidanza

Un’accurata raccolta anamnestica è di estrema importanza: la comparsa di un nodulo in donne residenti in zone caratterizzate da carenza iodica orienta per la presenza di una lesione benigna cosi come la comparsa con estrema rapidità e dolore per la presenza rispettivamente di una emorragia o cisti od un nodulo  infiammatorio; devono invece orientare per la forma maligna una familiarità positiva per carcinoma tiroideo ed una storia pregressa di irradiazione al collo. Alcuni dati evidenziabili dall’esame obbiettivo possono indirizzare verso il sospetto della presenza di una formazione maligna: un aumento di volume di un lesione preesistente nonostante la terapia soppressiva di L-tiroxina, la consistenza dura, la fissità ai piani profondi, il rilievo di una linfoadenopatia laterocervicale, la comparsa di disfonia. Segni clinici di ipertiroidismo devono invece orientare per un nodulo benigno (adenoma tossico). La determinazione degli ormoni liberi circolanti e del TSH è di poca utilità per la diagnosi differenziale circa la benignità o meno del nodulo: un abbassamento del TSH ed un aumento dell’FT4 e soprattutto dell’FT3 orienta per la presenza di un adenoma tossico mentre un aumento del TSH per la presenza di un nodulo infiammatorio. Il dosaggio della tireoglobulina spesso è aumentata anche se occorre far presente che essa può risultare aumentata anche nelle forme di patologia nodulare diffusa. Il rilievo di valori elevati di calcitonina permette di diagnosticare un carcinoma midollare. Di scarsa importanza la positività o meno degli anticorpi antitiroidei volti ad evidenziare la presenza di una autoimmunità. Dal punto di vista delle indagini strumentali va innanzitutto precisato che la scintigrafia tiroidea in gravidanza è controindicata e pertanto la valutazione del nodulo deve prescindere dalla distinzione tra freddo e caldo. Lo  studio ecografico risulta l’esame di prima scelta nelle tireopatie nodulari in gravidanza per la sua facilità di esecuzione e per la assoluta assenza di rischi radiologici. Tale metodica ci permette innanzitutto di conoscere le caratteristiche del nodulo (solido, liquido o misto); non fornisce invece alcun elemento capace di fare una diagnosi sicura sulla natura del nodulo ma la sua ipoecogenità, la presenza di calcificazioni e di vascolarizzazione intranodulare orientano maggiormente per la presenza di un carcinoma. L’esame citologico mediante agoaspirazione con ago sottile del tessuto tiroideo (FNA) fornisce una diagnosi sulla natura della lesione ed è quindi indicato per stabilire la benignità o malignità di un nodulo tiroideo. è una tecnica estremamente semplice e non presenta alcuna controindicazione in gravidanza. Come regola generale tutti i noduli superiori ad 1 cm dovrebbero essere sottoposti ad agoaspirazione. L’FNA è fondamentale per porre diagnosi di carcinoma papillare, midollare ed anaplastico con una accuratezza diagnostica maggiore del 90%: invece, per le neoplasie follicolari ed i noduli a cellule di Hurthle è ampiamente riconosciuta la difficoltà di differenziare le forme benigne da quelle maligne. La condotta terapeutica è strettamente legata all’esito dell’esame citologico che  distingue il nodulo in benigno, maligno ed a citologia non dirimente.

• Benigno

Tra gli endocrinologi non vi è una linea di condotta univoca. Qualora la paziente non sia già in trattamento, alcuni, in considerazione della innocuità della terapia con L-tiroxina e della azione gozzigena della gravidanza,  reputano opportuno iniziare subito la terapia soppressiva del TSH già durante la gestazione onde evitare preventivamente un ulteriore aumento di volume della lesione ed la formazione di altri noduli; altri, invece, reputano più idonea la sola osservazione e non concordano sul trattamento preventivo e preferiscono intervenire con la l-tiroxina solo qualora la lesione dovesse effettivamente aumentare significativamente di volume.

• Maligno

La terapia medica soppressiva con L-tiroxina va iniziata immediatamente: ad essa deve necessariamente associarsi quella chirurgica di tiroidectomia totale. I tempi della esecuzione dell’intervento saranno determinati soprattutto dal tipo di carcinoma presente al fine di creare i minori rischi al feto ed alla madre. Qualora trattasi di carcinoma papillare, in considerazione del fatto che ha una crescita molto lenta, che la gravidanza non sembra modificare la sua storia naturale e che metastatizza raramente, se non vi sono metastasi linfonodali  e se il nodulo è di dimensioni modeste (al di sotto di 1.5 cm) la tiroidectomia non deve essere considerato un intervento con carattere di urgenza e può essere rimandato a dopo il parto. Se, invece, la lesione dovesse essere di dimensioni maggiori si è orientati ad eseguire l’intervento qualora la diagnosi fosse fatta entro il 2° trimestre ed a procrastinarlo a dopo il parto se essa viene fatta dopo la 24^a settimana per il rischio elevato di un parto prematuro. I carcinomi anaplastici ed i linfomi richiedono un trattamento chirurgico e chemioterapico molto celere e costituiscono l’unica indicazione alla interruzione della gravidanza.

• Dubbio

Questa eventualità avviene, come è stato precedentemente segnalato, nei casi  di carcinoma follicolare e qualora con la FNA non si riesca ad ottenere materiale adeguato per la scarsa presenza di cellule per fenomeni degenerativi e/o fibrotici. In questi casi la condotta terapeutica è attendista e segue le linee descritte per la forma papillare. Sembra ormai accertato che le donne che hanno subito un intervento di tiroidectomia per carcinoma tiroideo e successivo trattamento con radioiodio, se trattate adeguatamente non presentano rischi particolari per una nuova gravidanza né per problemi genetici né per eventuali aborti: comunque è indispensabile attendere almeno un anno dal trattamento metabolico e il raggiungimento di un controllo ottimale della terapia soppressiva con L-tiroxina.

TIROIDE E POST-PARTUM

Nel corso del primo anno dopo il parto circa il 5-10% delle donne va incontro ad una alterazione dell’equilibrio ormonale della tiroide (ipo o ipertiroidismo). Le principali cause di tale disfunzione sono la sindrome di Sheehan, l’ipofisite autoimmune, il morbo di Basedow del post-partum e la tiroidite post-partum. La sindrome di Sheehan è anche definita “infarto ipofisario”: è causata da un processo di necrosi ischemica a carico dell’ipofisi come conseguenza di un eccessivo sanguinamento ed alla conseguente ipotensione al momento del parto. Il meccanismo di questa necrosi non è ancora del tutto chiarito anche se si ritiene che questa condizione sia legata ad un processo di vasospasmo dei vasi ipofisari; non è noto se le modificazioni dell’ipofisi durante la gravidanza, con il suo marcato incremento volumetrico sotto l’influenza dell’aumentata increzione estrogenetica, costituiscano una aumentata sensibilità dell’ipofisi agli stimoli vasoattivi oppure se la ghiandola divenga più vulnerabile all’ipossia. E’ divenuta ormai molto rara nel mondo occidentale soprattutto grazie al miglioramento dell’assistenza ostetrica in corso di parto. Il deficit di secrezione di TSH comporta un ipotiroidismo che comunque  non raggiunge mai la stessa intensità delle forme primitive e pertanto non porta mai alla formazione di gozzo; è accompagnato ad un quadro clinico variabile di ipopituitarismo in quanto determinato dalla entità della lesione ipofisaria e pertanto dalla insufficienza delle varie ghiandole bersaglio. I segni clinici caratteristici sono la mancanza della montata lattea, l’astenia e la facile stancabilità, la mancanza della ricomparsa del ciclo mestruale, la riduzione dei peli pubici ed ascellari e l’ipotensione. La terapia si basa sulla somministrazione a dosi sostitutive della L-tiroxina e degli altri ormoni deficitari. Ancora più rara è l’ipofisite autoimmune linfocitaria. è un processo infiammatorio a carico dell’ipofisi, su base autoimmunitaria, caratterizzato da una focale o diffusa infiltrazione policlonale linfocitaria. La storia naturale di questa patologia è la progressione dell’infiammazione sino alla fibrosi ed alla completa atrofia della ghiandola. Colpisce le donne durante il 2° o 3° trimestre di gravidanza e nei primi sei mesi dopo il parto. Clinicamente si caratterizza per la presenza di cefalea e dei disturbi visivi per la compressione sul chiasma ottico. Dal punto di vista endocrino, come la sindrome di Sheehan, oltre alle manifestazioni proprie dell’ipotiroidismo si evidenziano quelle relative al deficit delle varie ghiandole bersaglio determinato dal grado dell’ipopituitarismo. Anche in questa forma il trattamento è volto a sostituire gli ormoni eventualmente deficitari. Spesso il morbo di Basedow  compare per la prima volta entro l’anno successivo  alla gravidanza. Indagini epidemiologiche condotte in Svezia hanno dimostrato che più della metà delle donne basedowiane in età fertile hanno presentato per la prima volta la malattia nel periodo dopo il parto. è verosimile che ciò sia da addebitare alla esacerbazione immunitaria secondaria alla gravidanza, anche assolutamente normale, o a un aborto. Il periodo di insorgenza non caratterizza il quadro clinico e pertanto si rimanda a quanto descritto precedentemente. La causa più comune di disfunzione tiroidea nel periodo dopo  il parto è costituita dalla cosiddetta tiroidite post-partum (PPT).E’ un processo infiammatorio autoimmunitario che si manifesta nelle donne che hanno partorito, in genere entro i sei mesi dal parto anche se sono stati descritti casi di insorgenza fino a 18 mesi dal parto. Compare di solito dopo una gravidanza a termine anche se sono descritti casi successivi ad aborto. Molti Autori ipotizzano che possa trattarsi di una variante della tiroidite di Hashimoto: comunque è la stessa entità clinica della tiroidite silente o indolore differenziandosi solo per il periodo di insorgenza. Si associa con gli antigeni di istocompatibilità (HLA-DR4) comuni ad altre malattie autoimmuni. In Italia si manifesta in una percentuale di circa l’8%. Nelle diverse nazioni tale percentuale è molto variabile (tra l’1 ed il 16%): l’oscillazione così ampia è determinata fondamentalmente dal fatto che la patologia ha un decorso transitorio e pertanto è evidenziabile solo se esiste una abitudine culturale allo screening della funzione tiroidea nei 3-9 mesi dopo il parto. I fattori di rischio più importante sono costituiti da: – familiarità positiva per malattie autoimmuni – presenza di elevati anticorpi anti-TPO in gravidanza – presenza diabete mellito tipo 1: queste donne hanno una possibilità 4 volte maggiore di quelle non diabetiche di andare incontro alla PTT – comparsa di una PTT dopo una precedente gravidanza: una percentuale di circa il 70% delle donne che hanno avuto un episodio di PPT in una precedente gravidanza vanno incontro ad un nuovo episodio della malattia. Il meccanismo patogenetico consiste nel fatto che durante la gravidanza si sviluppa uno stato di depressione immunologica che raggiunge il massimo verso l’ultimo trimestre di gravidanza; dopo il parto si ha un rebound immunologico con un inasprimento dei meccanismi della autoimmunità tiroidea umorale e cellulare. Il quadro clinico è caratterizzato di solito da due fasi:

• Tireotossica

E’ determinata dalla immissione in circolo di ormoni tiroidei preformati che fuoriescono dai follicoli per il processo infiammatorio. Compare di solito verso il 2°-3° mese dal parto. Di solito dura 1-6 settimane; meno dell’1% delle donne sviluppa un ipertiroidismo permanente. La diagnosi si basa sulla determinazione dei livelli di FT3 e FT4 che risultano moderatamente aumentati: il rapporto FT4/FT3 è di solito aumentato a differenza di quello che accade nel Basedow. Il TSH invece risulta significativamente ridotto. Nella maggior parte delle pazienti gli anticorpi  anti-TPO e anti-TG risultano elevati. La captazione tiroidea è bassa ed anche questa indagine permette una diagnosi differenziale dal Basedow dove invece essa è molto elevata ((Tab. 20). La sintomatologia è di solito lieve anche se possono essere presenti tachicardia, tremori e facile stancabilità. Per quanto riguarda la terapia, poiché questa fase è caratterizzata da una breve durata e da una sintomatologia modesta, non sono necessari i farmaci tireostatici ma di solito sono sufficienti piccole dosi di betabloccante tipo propanololo.

• Ipotiroidea

Si sviluppa da 4 a 8 mesi dopo il parto. Anche questa fase è di solito transitoria: dura di solito 2-6 settimane anche se il 20-30% dei casi va incontro ad un quadro stabile di ipotiroidismo. è più sintomatica della precedente: si caratterizza per la presenza di profonda astenia, stipsi, aumento di peso, intolleranza al freddo ma soprattutto per la comparsa di una depressione di grado rilevante. I valori degli ormoni liberi sono normali o ridotti mentre il TSH risulta significativamente elevato. Anche in questa fase i sintomi possono essere così lievi da non rendere necessaria alcuna terapia. Il trattamento sostitutivo con LT4 invece risulta assolutamente necessario nei casi in cui l’ipotiroidismo dovesse essere più persistente di quello che avviene nella norma tenendo sempre presente che un anno dopo parto occorre tentare la sua sospensione. In circa il 38% dei casi la malattia si può presentare nella sola fase tireotossica senza il successivo ipotiroidismo così come nel 36% si può avere solo un ipotiroidismo isolato (Fig. 5).   Figura 5 Nel post-partum possono insorgere diversi quadri depressivi: – demoralizzazione caratterizzata da lieve disturbi dell’umore subito dopo il parto; si risolve spontaneamente in alcune settimane; colpisce il 75-80% delle donne – depressione con i disturbi tipici di tale quadro psichico; è più prolungato del precedente e spesso necessita di terapia specifica; colpisce circa il 10-15% delle donne – psicosi puerperale che si manifesta con gravi sintomi depressivi e allucinazioni e può portare al suicidio e/o all’infanticidio; colpisce circa una donna su 1000.

Tabella 20 – Diagnosi differenziale tra la tiroidite post-partum e il morbo di Basedow

Diversi studi hanno evidenziato una correlazione tra depressione e funzionalità tiroidea. è stato dimostrato che disturbi depressivi compaiono in alta percentuale in donne che durante la gravidanza sono andate incontro a bassi valori ormonali tiroidei anche senza entrare nel quadro conclamato di ipotiroidismo e che, soprattutto, presentavano anticorpi anti-tiroidei.

Figura 5 – Frequenza delle presentazioni cliniche della PPT in vari studi prospettici
(Stagnaro, Green, Thyroid Today, 1993)

Non è ancora chiaro il meccanismo responsabile della associazione tra tiroidite autoimmune, ipotiroidismo e depressione; si è ipotizzato che alla base vi sia un’azione lesiva sugli specifici recettori dei neurotrasmettitori da parte delle citochine liberate con l’attivazione leucocitaria nel corso della patologia autoimmune tiroidea.

BIBLIOGRAFIA

1. Guyton A.C.: Trattato di fisiologia medica – Piccin 1995
2. Lao T.T.: Thyroid disorders in pregnancy – Curr Opin Obstet Gynecology 2005; 17: 123-7
3. Abalovich M., Amino N., Barbour L.A., Cobin R.H.: Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum – J Clin Endocrin 2007; 92: 1-47
4. Chivato L., Pinchera A., Crosignani P.G.: Tiroide e gravidanza: un approccio multidisciplinare – Mediserve 1998
5. Glinoer D., De Nayer P., Bourdox P. et al.: Regulation of maternal thyroid function during pregnancy – J Clin Endocrin Metabol 1990; 71: 276
6. Mandel S.J., Spencer C.A., Hollowell J.G.: Are detection and treatment of thyroid insufficiency – in pregnancy feasible? – Thyroid 2005
7. Girling J.: Thyroid disorders in pregnancy – Curr Obstet Gynecology 2006; 16: 47-53
8. Poppe K., Glinoer D.: Thyroid autoimmunity and thyroidism before and during pregnancy – Hum Reprod Update 2003; 9: 149-61
9. Ain K.B., Mori Y., Refetoff S.: Reduced clearance rate of thyroxine-binding globulin (TBG) with increased sialylation: a mechanism for estrogen-induced elevation of serum TBG concentration – J Clin Endocr Metab 1987; 65: 689
10. Monaco F.: Malattie della tiroide – SEU 2007
11. Glinoer D.: Management of hypo – and hyperthyroidism during pregnancy – Growth hormone – 2005; 13: 45-54
12. Cooper D.S.: Antithyroid drugs – N Engl J Med 2005; 352: 905-17
13. Moriyama K., Tagami T., Usui T.: Antithyroid drugs inhibit thyroid hormone receptor-mediated transcription – J Clin End Metab 2007; 92: 1066-72
14. Le Beau S.O., Mandel S.J.: Thyroid disorders during pregnancy – End Metab Clin N Am 2006; 35: 117-140
15. Anderson G.W.: Thyroid hormones and the brain – 2001; 22: 1-17
16. Martino E., Chiovato L., Bartalena L.: Embriologia, anatomia, fisiologia e semeiotica funzionale della tiroide – Teodori-Gentilini 1993; 2739
17. De Groot L.J., Larsen P.R., Hennemann G.: Thyroid dysfunction in the pregnant patient – Churchill liv 1996; 519
18. Vanderpump M.P.: The epidemiology of thyroid disease – Brav Udit 2004; 398-406
19. Stagnaro A., Chen X., Bogden J.D., Davies T.F., Scholl T.O.: The thyroid and pregnancy – Thyroid 2005; 2: 239-45
20. Negro R., Formoso G., Mangieri T. et al.: Levothyroxine treatment in euthyroid pregnant woman with autoimmune thyroid disease – J Clin Endocr Metab 2006; 91: 2587-91
21. Roti E., Minelli R., Salvi M.: Management of hyperthyroidism and hypothyroidism in the pregnant woman – J Clin Endocr Metab 1996; 81:1679
22. Nakamura H., Yoshimura N. et al.: Comparison of methimazole and propylthiouracil in patient with hyperthyroidism – J Clin Endocr Metab 2007; 92: 2157-62
23. Pinchera A. Mariotti S., Aghini F. et al.: Le malattie della tiroide – In: Teodori-Gentilini, Tratt Med Int. SEU 1993; 2761
24. Casey B.M., Dashe J., Wells C.E.: Subclinical hyperthyroidism and pregnancy outcomes – Obstet Gynecol 2006; 107: 337-41
25. Patil K., Mestman J.: Graves hyperthyroidism and pregnancy – End Pract 2010; 16: 118-29
26. Mestman J.: Hyperthyroidism in pregnancy – Cl End Met 2004; 18:267-88
27. Iagaru A., McDougall R.: Treatment of thyrotoxicosis – J Nucl Med 2007; 48: 379-89
28. Fumarola A., Di Fiore A., Dainelli M.: Medical treatment of hyperthyroidism: state of the art – Clin End Diabetes 2010; 118: 678-84
29. Roti E., Degli Uberti E.: Post-partum thyroiditis – a clinical update – Eur J. End 2002; 146: 275-79
30. Mestman J., Goodwin M., Montoro M.: Thyroid disorders of pregnancy– End Met Clin North Amer 1995; 24: 41-57

Prof. Stefano Gaudino –  Specialista in Endocrinologia, Geriatria e Medicina Interna
Responsabile del Servizio di Endocrinologia e M.O.C. BIOS SpA – Via D. Chelini 39 – Roma

**